执业医师实践技能考试病史采集.ppt

简要病史：女性，38岁，间隔腹泻3年。

一、问诊内容

（一）现病史

?1．根据主诉及相关鉴别询问

?⑴大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。

?⑵伴随症状（是否有腹痛，腹痛的性质，腹痛与排便的关系，有无发热、盗汗、腹部包块、里急后重）。

?⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，是否有腹泻与便秘交替现象，排便习惯改变。

?⑷睡眠、体重情况。

?2．诊疗经过

?⑴是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。

?⑵结肠镜检查结果。

（二）其他相关病史

?1．急性细菌性痢疾及其他传染病病史。

?2．手术史及用药史。

?3．食物过敏史。

二、诊断

溃疡性结肠炎第31页,共55页，2024年2月25日，星期天黄疸

第32页,共55页，2024年2月25日，星期天简要病史：男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。

一、问诊内容

（一）现病史

?1．根据主诉及相关鉴别询问

?⑴有无肝炎接触史、药物中毒史。

?⑵伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。

?⑶是否伴有皮肤瘙痒？黄疸的发生发展情况。

?⑷仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。

?2．诊疗经过

?⑴影像学诊断情况。

?⑵是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。

（二）其他相关病史

?1．肝炎、肝硬化病史。胆道病史。

?2．药物过敏史。

二、诊断

?梗阻性黄疸第33页,共55页，2024年2月25日，星期天惊厥第34页,共55页，2024年2月25日，星期天简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。

一、问诊内容

（一）现病史

?1．根据主诉及相关鉴别询问

?⑴体温多少度？是否持续发热？有无寒战？

?⑵发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10～15分钟），发作后意识状况（很快恢复），共发作次数（1～2次。

?⑶发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。

?⑷生长发育、喂养情况。

?2．诊疗经过

?⑴是否就诊过？

?⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

?1．药物过敏史。

?2．与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。

二、诊断

上呼吸道感染高热惊厥单纯型第35页,共55页，2024年2月25日，星期天意识障碍第36页,共55页，2024年2月25日，星期天简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。一、问诊内容

（一）现病史

?1．根据主诉及相关鉴别询问

?⑴昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？

?⑵有无其他中毒或自杀可能？

?⑶有无二便失禁和外伤情况？

?2．诊疗经过

⑴是否到急救站看过？

⑵是否给氧治疗？

（二）其他相关病史

?1．药物过敏史。

?2．与该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾病、糖尿病、高血压、等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。二、诊断

一氧化碳中毒第37页,共55页，2024年2月25日，星期天谵妄第38页,共55页，2024年2月25日，星期天简要病史：女性，65岁，农民，慢性咳嗽、咳痰30年，活动后心悸、呼吸困难3个月，加重伴夜妄1天。

一、问诊内容

（一）现病史

?1．根据主诉及相关鉴别询问

?⑴谵妄起病方式（逐渐发生），谵妄症状（失眠、昼夜颠倒、烦躁、躁动），

伴随症状（如发绀、咳嗽、咳痰、呼吸困难、心悸、智力、定向力障碍、神经改变及肌肉震颤）。

?⑵谵妄诱因镇静药应用，肺内感染的加重（发热、咳嗽咳痰程度，粘稠度，是否易咳出）。?

?⑶饮食、二便、睡眠及体重改变。

?2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？

⑵诊疗经过如何？

（二）其他相关病史

?1．药物过敏史。

?2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无心脏病、高血亚、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有无类似病人。

二、诊断

1．慢性支气管炎急性发作????????2。慢性肺源性心脏病???????3。心功能III级4．慢性呼吸功能衰竭????????????5。肺性脑病第39页,共55页，2024年2月25日，星期天躁狂第40页,共55页，2024年2月25日，星期天简要病史；男性，35岁，剧烈头痛伴恶心、呕吐1小时，谵妄半小时。

一、问诊内容

（一）现病史

?1．根据主诉及相关鉴别询问

?⑴有无食欲不振、腹胀，是否伴随肝区疼痛、厌油食？有无返酸嗳气、上腹部疼痛（排除胃十二指肠、胰腺、胆囊胆道疾病）？大便颜色（排除梗阻性黄疸）、尿色及尿量（排除溶血）。伴随症状（性格改变，行为异常，应答准确度及速度快慢，