常见护理不良事件原因分析及对策.ppt

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2.6定时检查各种急救药品、物品,急救设备,严格交接,保证功能良好、齐全,保证抢救能顺利进行。第21页,共30页,2024年2月25日,星期天2.7提高护士的评估能力,尤其对年老体弱、生活不能自理、婴幼儿、危重患者的评估。将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。第22页,共30页,2024年2月25日,星期天2.8严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。第23页,共30页,2024年2月25日,星期天2.9定期检查科室的用电、用氧情况,做好防火、防盗宣传,氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。第24页,共30页,2024年2月25日,星期天2.10加强护理安全监控机制。护理管理人员应定期进行安全情况检查,评估护士遵守护理规章制度、护理规范落实情况,并对可能发生的护理不良事件进行潜在风险评估,及时发现与处理问题,防范于未然,以保证每位护士都能够严格执行护理核心制度,严格按操作规程及流程进行操作。第25页,共30页,2024年2月25日,星期天2.11严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类似事件再次发生。第26页,共30页,2024年2月25日,星期天2.12提高护士综合素质,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。第27页,共30页,2024年2月25日,星期天2.13护理人员积极调整心态,合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。第28页,共30页,2024年2月25日,星期天护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用,护士面对的是生命的延续和生存的质量,因此,保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为,护士应不断加强护理理论学习,善于观察分析和总结护理经验,消除护理不良事件的隐患,全面提高护士整体素质,促进人类健康事业的发展。第29页,共30页,2024年2月25日,星期天感谢大家观看第30页,共30页,2024年2月25日,星期天关于常见护理不良事件原因分析及对策护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。第2页,共30页,2024年2月25日,星期天范围患者在住院期间发生的压疮、跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤、针刺伤、患者识别错误、医嘱录入错误、输血、输液反应以及其他与患者安全相关的非正常护理意外事件,均属于不良事件。第3页,共30页,2024年2月25日,星期天分级中国医院协会医疗安全(不良)事件报告系统中分级标准Ⅰ级事件(警讯事件)非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件(不良后果事件)在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成后果事件)虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件(隐患事件)由于及时发现错误,但未形成事实。第4页,共30页,2024年2月25日,星期天危害增加病人的痛苦增加病人的费用影响医院的效益影响医院的信益第5页,共30页,2024年2月25日,星期天主要原因1、评估不足9、服务不一致2、沟通不良10、环境因素3、疾病因素11、设施设备缺陷4、管理不当12、医嘱错误5、培训不到位13、其他因素6、违规操作7、能力不足8、个人自律第6页,共30页,2024年2月25日,星期天一、护理不良事件主要表现在以下几个方面:第7页,共30页,2024年2月25日,星期天1、查对制度不严因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严,在临床上极易引起不良后果。第

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