侵入性护理技术操作治疗知情同意书.docx

科室 床号 患者姓名 性别 年龄

住院号 门诊号 入院（门诊）日期

诊断

医方陈述：

根据患者的病情，需要选择进行本页背面各项操作，这些操作是常用的、有助于治疗的手段，但由于其具有侵入性的特点、患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有各项操作所述的并发症、创伤等风险及其它不可预见的或无法防范的不良后果，故医护人员不能保证该操作的绝对效果和安全，操作中、操作后出现严重并发症而危急生命。

我已经告知所进行的各项操作可能存在的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法，并且解答了关于各项操作的相关问题。

患方知情选择：

我已详细阅读本页背面相关侵入性护理技术操作治疗的风险，对医护人员告知的各种风险表示完全理解，经过慎重考虑，在住院期间所进行的各项操作表示无需其他家属再作谈话，若在院期间需再次进行相同操作，无需再次签字，以签字为凭。

我明白在下述所进行的操作治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更治疗方案，我授权医护人员在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在下述操作开始之前，我可以随时签署拒绝该项操作的意见，以取消本知情同意书的决定。

操作名称

患方意见及签名（若非患者本人请注明关系）

医方

签名

签名日期

我同意使用，并理解存在的风险。

我不同意使用，对所

发生的一切后果我自行承担责任。

一、 破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射：破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素

（TAT），但护士在为您做TAT皮试的结果：皮丘红肿，硬结大于，红晕直径超过

4cm，有时出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。

二、 静脉留置针：可减少穿刺次数，减少患者痛苦，更好地保护血管，留置时间72——96小时左右，但也有个体差异。价格比普通输液管高，有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。

三、 吸痰：口、鼻或气道粘膜损伤致出血；感染；喉头痉挛出现呛咳；诱发支气管哮喘、心律失常等。

四、 导尿：尿道粘膜损伤、出血；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；

尿路感染等。

五、 灌肠：有可能出现脉速；面色苍白；冷汗；肠道剧烈痉挛或出血；腹痛；心慌气促等。

六、 留置胃管（鼻饲或胃肠减压）：口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血；误入气管致呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）；咽喉部炎症；呼吸道感染等。

七、 洗胃：插管致口、鼻、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血；喉头痉挛与水肿；急性胃扩张；胃穿孔；腹痛；休克；窒息；心律失常；呼吸心跳骤停等。

八、 保护具的使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证患者的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。可防止坠床或自伤，但四肢活动受限，有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。

九、 其它：

您或您的亲属因病需要采取上述各项措施，如同意并理解可能发生的不良反应请签字，不同意也请签字，同一项操作一次签字有效。谢谢合作！