模板安装检验批质量验收记录.doc

5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表

工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：

致：河南昌泰建设管理咨询〔监理单位〕

我单位已完成了5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

1、模板安装检验批质量验收记录表〔１份〕

承包单位〔章〕：

工程经理：

日期：

审查意见：

工程监理机构：

总/专业监理工程师：

日期：

模板安装工程检验批质量验收记录表

GB50204-2002

单位〔子单位〕工程名称

鹤壁市裕隆时代广场

分部〔子分部〕工程名称

地基与根底

验收部位

Q-H/5-13轴地下室梁、板、梯

施工单位

河南建总国际工程

工程经理

赵鹏飞

分包单位

/

分包工程经理

/

施工执行标准名称及编号

《混凝土工程施工质量验收标准》GB50204-2002

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)

单位验收记录

主

控

项

目

1

模板支撑、立柱位置和垫板

第4.2.1条

/

2

防止隔离剂沾污

第4.2.2条

√

一

般

项

目

1

模板安装的一般要求

第4.2.3条

√

2

用作模板的地坪、胎模质量

第4.2.4条

/

3

模板起拱高度

第4.2.5条

√

4

预埋件、预留孔洞允许偏差

预埋钢板中心线位置

3mm

1

1

0

2

2

1

3

0

1

2

预埋管、预埋孔中心线位置

3mm

1

2

2

1

1

1

0

1

2

1

插筋

中心线位置

5mm

外露长度

+10,0mm

预埋螺栓

中心线位置

2mm

外露长度

+10,0mm

预留洞

中心线位置

10mm

1

8

5

3

6

7

9

8

4

5

尺寸

10mm

4

5

6

2

3

8

9

4

2

1

5

模板安装允许偏差

轴线位置

5mm

1

2

4

0

2

2

3

4

2

1

底膜上外表标高

±5mm

2

-1

3

4

-2

1

0

-3

4

3

截面内部尺寸

根底

±10mm

1

8

3

-4

6

7

-6

9

4

5

柱、墙、梁

+4,-5mm

1

2

4

-1

2

0

-3

4

2

1

层高

垂直度

不大于5m

6mm

2

4

5

3

2

1

0

4

2

2

大于5m

8mm

相邻两板外表上下差

2mm

0

1

1

0

2

1

1

0

1

2

外表平整度

5mm

4

2

4

1

0

5

2

1

3

4

施工单位检查评定结果

专业工长〔施工员〕

徐丛杰

施工班组长

张道洲

主控工程全部合格、一般工程满足标准规定要求

工程专业质量检查员：年月日

监理〔建设〕单位验收结论

专业监理工程师：

〔建设单位工程专业技术负责人〕：年月日

1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装报验申请表

工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：

致：河南昌泰建设管理咨询〔监理单位〕

我单位已完成了1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

1、模板安装检验批质量验收记录表

承包单位〔章〕：

工程经理：

日期：

审查意见：

工程监理机构：

总/专业监理工程师：

日期：

模板安装工程检验批质量验收记录表

通表C－1GB50204－2002

工程名称

鹤壁市裕隆时代广场工程

分项工程名称

模板工程

验收部位

1-5/A-H轴二层框架柱、剪力墙

施