综合医院糖尿病病历模板.docx

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综合医院糖尿病病历模板

一、病历首页

1.1患者基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[年龄]

民族：[汉族/其他民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

职业：[职业]

住质：[住质]

就诊日期：[就诊日期]

1.2主诉

患者因[症状描述，如“多饮、多尿、体重下降3个月”]来我院就诊。

1.3现病史

患者于[时间]开始出现多饮、多尿、体重下降等症状，曾于[时间]在外院就诊，诊断为“糖尿病”，并给予药物治疗。近期自觉症状加重，为进一步诊治，遂来我院就诊。

1.4既往史

患者既往体健，无高血压、心脏病、肾病等慢性病史。否认药物过敏史。

1.5个人史

患者出生于[出生地]，居住于[居住地]，无外地长期居住史。否认疫区接触史。职业接触史无特殊。吸烟[是/否]，饮酒[是/否]。

1.6家族史

父母已故，死因不详。兄弟姐妹[人数]人，其中[人数]人患有糖尿病。子女[人数]人，均体健。

二、体格检查

2.1一般情况

患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，体型[正常/偏瘦/偏胖]，步态自如，自动体位，查体合作。

2.2生命体征

体温：[体温]

脉搏：[脉搏]

呼吸：[呼吸]

血压：[血压]

2.3头部检查

头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

2.4颈部检查

颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛。

2.5胸部检查

胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于第[肋间]肋间，心率[心率]，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

2.6腹部检查

腹部平坦，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

2.7四肢检查

四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，无杵状指（趾）。

2.8神经系统检查

生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

3.1实验室检查

血糖：[血糖值]

糖化血红蛋白：[糖化血红蛋白值]

血脂：[血脂值]

肾功能：[肾功能值]

尿常规：[尿常规值]

3.2影像学检查

胸部X光片：[描述]

腹部B超：[描述]

四、诊断

根据患者病史、临床表现及辅助检查结果，诊断为：[诊断，如“2型糖尿病”]。

五、治疗计划

5.1药物治疗

胰岛素：[剂量，如“重组人胰岛素注射液，早晚餐前30分钟皮下注射”]

口服降糖药：[剂量，如“二甲双胍，每次0.5g，每日3次”]

5.2饮食治疗

制定合理的饮食计划，控制总热量摄入，注意营养均衡。

5.3运动治疗

建议患者进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，每周至少5次，每次30分钟以上。

5.4健康教育

对患者进行糖尿病知识教育，使其了解糖尿病的病因、症状、并发症及预防措施，提高自我管理能力。

六、病程记录

[病程记录，包括患者治疗过程中的病情变化、药物调整、辅助检查结果等]

七、出院小结

患者经过[时间]的治疗，病情稳定，血糖控制良好，无并发症发生。出院后继续按照医嘱服药，定期复查，注意饮食和运动，如有不适，及时就诊。

[医院名称]

[出院日期]

在以上的糖尿病病历模板中，需要重点关注的细节是糖尿病的诊断和治疗计划。这两个部分是糖尿病管理的关键，涉及到患者的病情评估、治疗方案的选择和后续的病情监测。

诊断

诊断部分需要详细记录患者糖尿病的类型（如1型或2型）、诊断依据、以及是否有并发症的存在。糖尿病的诊断依据通常包括患者的临床症状、血糖水平的测定、糖化血红蛋白（HbA1c）的检测结果，以及相关的病史和家族史。对于2型糖尿病，还需要评估患者的体重指数（BMI）、腰围等指标，以及是否存在胰岛素抵抗的相关表现。

治疗计划

治疗计划是糖尿病管理的核心，包括药物治疗、饮食治疗、运动治疗和健康教育四个方面。每个方面都需要详细规划，以确保患者能够有效控制血糖，减少并发症的风险。

药物治疗

药物治疗应根据患者的糖尿病类型、血糖控制水平、并发症情况、个体差异等因素综合考虑。常见的药物包括胰岛素、口服降糖药（如磺脲类、双胍类、胰岛素促泌剂等）。治疗方案应个体化，包括药物的剂量、给药时间和方式。例如，胰岛素治疗可能需要根据患者的血糖水平调整剂量，包括基础胰岛素和餐时胰岛素的不同组合。

饮食治疗

饮食治疗是糖尿病管理的重要组成部分。应制定合理的饮食计划，控制总热量摄入，保证营养均衡。饮食计划应考虑到患者的年龄、性别、体重、活动量等因素，制定个性化的饮食建议。例如，对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，建议减少高糖、高脂肪食物的摄入，增加膳食纤维的摄入，以促进体重控制和改善胰岛素敏感性。

运动治疗

运动治疗有助于提高胰岛素敏感性，促进血糖控制。建议患者进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，每周至少5次，每次30分钟以上。运动治疗应在医生的指导下进行，避免运动过度或不当造成低