《危险化学品经营许可证》前期安全检查申请报告.docVIP

《危险化学品经营许可证》申请前期安全检查报告 ---本表须电脑填写和打印 一、申请单位基本情况 申请事项 □ 初次领证 ( 到期换证 □建设项目 ( 扩大经营范围 □ 变更 □ 其他 企业名称 原： 现： 注册地址 原： 现： 企业类型 联系电话 传真 经济性质 □ 全民所有制　　　　 　□ 集体所有制 □ 私有制 法定代表人 原： 手机号码： 现： 手机号码： 专职安全管理人 原： 手机号码： 现： 手机号码： 职工人数 技术管理人数 安全管理人数 注册资本 （万元） 固定资产（万元） 上年销售额（万元） 经营场所 地址 原： 现： 产权 □ 自有　　　□ 租赁　 □ 承包 储存设施 地址 原：无储存 现：无储存 建筑结构 储存能力(t) 产权 □ 自有　　　□ 租赁　 □ 承包 经营方式 ( 批发 □ 零售 □ 化工企业外设销售网点 注：企业名称、注册地址、企业类型、法定代表人填写以工商营业执照或预先核准通知书为准。( 二、周边环境情况和危化品布置说明（附平面布置图） 三、经营危化品情况（可另附表格） 品名① 危险货物编号② 是否原有品种或增加 是否为剧毒化学品③ 是否为易制毒化学品/归类④ 最大 储存量 储存方式 （专库或店面等） 注：上表①②③④项内容须根据《危险化学品名录》（2002版）、剧毒化学品目录(2002版)进行填写 四、安全设施（可另附材料说明） 安全设施 规格 数量 状况 设置场所 五、申请单位已具备资料情况 序号 资 料 名 称 资料具备情况（标明文号或注册号） 1 有关项目批准文件 2 危险化学品经营许可证 3 工商营业执照副本或核准通知 4 具备法定资质的安全评价机构出具的安全评价报告书 5 经营和储存场所建筑物消防安全验收文件 6 经营和储存场所、设施产权或租赁证明 7 单位主要负责人和主管人员、安全生产管理人员和业务人员经安监部门考核合格后颁发的安全资格证书和执业资格证书 8 设立安全管理机构或配备专职安全管理人员的文件 9 安全管理制度和台帐 11 各岗位安全操作规程和台帐 12 危险化学品事故应急救援预案以及在当地安监部门备案的证明材料 13 储存危险化学品数量构成重大危险源的，储存场所在当地安监部门和公安部门备案的证明材料 14 经营监控化学品的，省级以上有关部门的批准文件 15 经营属于一类易制毒化学品的，有关主管部门的批准文件 16 经营成品油的，省级以上有关部门颁发的成品油零售(批发)经营批准证书或批准文件 17 经营剧毒化学品的，剧毒化学品储存场所在当地安监部门备案的证明材料 18 经营剧毒化学品的，剧毒化学品储存场所在当地公安部门备案的证明材料 19 防雷防静电检测合格文件 20 没有也不租赁储存场所从事经营业务的经营单位出具承诺书 21 变更经营地址（业务及开票场所）的，经营场所产权或租赁证明 六、所属地安监部门/所属主管部门检查意见 申请单位经营 （储存）场所属于 ( 居住场所 ( 商住场所 ( 商用场所 ( 农业区 ( 工业区 ( 化工区 ( 保护区 消防安全验收文件 ( 有 ( 无储存单位不需要 ( 需要但无验收文件 ( 需要消防专篇评价 单位人员条件（包括主要负责人、专职安全管理人员、特种作业人员、危险岗位从业人员） 专业教育水平 ( 大学专科化工 ( 大学本科化工 ( 其他 化工从业经历 ( 无经历 ( 2年以内 ( 2年～5年 ( 5年以上 安全培训资质证书（不含危险岗位从业人员） ( 无 (有 ( 有效期内（含年审） ( 失效（含未年审） 安全管理标准化 ( 实施 ( 未实施 ( 其他管理体系 隐患治理、事故、违法行为曾被处罚情况 所属地安监部门/所属主管部门检查意见： 盖 章 经办人签名： 年 月 日 续表 品名 危险货物编号 是否原有品种或增加 是否为剧毒化学品 是否为易制毒化学品/归类 最大 储存量 储存方式 （专库或店面等