持卡实时结算定点医疗机构就医、结算流程-北京市医疗保险事务管理中心2009年9月.PPT

* * * * * * 有卡的持卡，押卡，按段结算 没卡的全额交，到经办按段结算 * * * * * * * 社保卡 病历手册 医保手册 \ 社保卡 其余费用 患者现金 交纳 社保卡 病历手册 医保手册 \ 其余费用 患者现金 交纳 入院当日使用社保卡为其进行入院登记，并留存参保人员的“社保卡”和“医保手册” 社保卡 病历手册 医保手册 \ 其余费用 患者现金 交纳 社保卡 已发卡参保人员 在未完成 结算系统改造 的定点医疗机构 就医 按原 业务流程 办理 定点医疗机构可通过社保卡条形码或医保手册采集参保人员信息 未发卡参保人员 在定点医疗机构 就医 按原 业务流程 办理 * * * * * * * * * * * * * * * 北京市医疗保险事务管理中心 2009年9月 文件依据 《关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知》（京人社办发【2009】13号） 《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办发【2009】17号） 《关于医疗保险参保人员持卡就医结算诊疗费报销政策调整的通知》（京人社办发【2009】28号） 《关于北京市社会保障卡实施过程中门（急）诊医疗费用审核结算有关问题的通知》（京人社办发【2009】34号） 《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》（京人社办发【2009】37号） 病历手册：北京市卫生局统一的《北京地区医疗机构 门急诊病历手册》 社保卡： 《北京市基本医疗保险手册》 医保手册： 红名单：享受医疗保险待遇人员名单 《北京市城镇居民大病医疗保险手册》（含学生儿童、老年人、无业居民） 已发卡参保人员 未发卡参保人员 情况介绍 具备门急诊持卡结算条件 具备住院类业务结算条件 未完成改造 参保人员 2009年7月 起试点 诊疗费按2元定额纳入报销范围。 社保卡 病历手册 医保手册 病历 手册 社保卡 病历手册 医保手册 门诊 票据 \ 社保卡 其余费用 患者现金 交纳 卡挂失、卡报修、急诊、单位欠费、异地安置、手工报销期间 能够采集信息的，及时采集并上传 先支付，后追回 48小时内通过网络或报盘方式上传到医保信息系统 入库成功数据：打印《申报表》 及时更新“享受医保待遇人员名单” 由于医保专用网络无法联通造成无法更新“红名单”时，应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”，同时拨打96102进行断网备案，保证费用正常结算。 事后区分网络无法联通责任，如由医疗机构原因造成，医保基金不予支付。 “红名单”未及时更新前，原“红名单”可以延用 通过外网或拷盘形式 尚未发生住院费用并上传、 申报的医疗机构，请根据 京劳社医保发[2005]年106号 文件规定，到各区县经办机构 医保科进行账号确认和变更 2009年11月1日启动 社保卡 病历手册 医保手册 \ 其余费用 患者现金 交纳 入院当日使用社保卡为其进行入院登记，并留存参保人员的“社保卡”和“医保手册” 定点医疗机构办理入院登记和费用结算时，必须通过医保专用网络判断参保人员是否在“红名单”范围 医保专用网络无法联通时，应通过拨打96102，进行参保人员医疗保险待遇及是否个人定点医疗机构的确认，保证费用正常结算 在此期间由医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用，医保基金不予支付 以后参保人员的费用分解以此次录入待遇为准 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 有卡的持卡，押卡，按段结算 没卡的全额交，到经办按段结算 * * * * * * *