乡镇卫生院综合考评细则.doc

附件2： 汝南县乡镇卫生院综合考评细则 评审项目 分值 指标要求 评审方法 得分 一、医院管理 300 （一）领导班子建设 20 领导班子团结奋进，分工明确，团结协作。 职工对领导班子满意度>80%。 查看会议记录，分工不明确扣3分； 测评座谈，领导班子不团结扣3分； 职工对领导班子满意度低于80%扣5分； 班子成员测评1人次低于80%扣2分。 （二）医疗组织管理 70 1、成立组织机构 5 建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。 查看工作制度、岗位职责，缺一项扣1分。 2、学习法律、法规 4 认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《处方管理办法》、《医师定期考核管理办法》、《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等国家有关法律、法规。 查看培训、考核（试卷成绩）记录，缺培训、考核记录一项扣0.5分； 抽考2名医务人员对相关法律法规基本知识的学习掌握情况，一人不合格扣1分。 3、制定建设规划和工作计划 5 制定符合医院规模和基本职能的年度计划，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录以及年度工作总结。 查看建设、发展规划和工作计划以及年度工作总结，缺一项扣1分。 4、健全岗位职责和工作制度 6 建立健全医院工作制度及各级各类人员岗位职责。 1、现场查看各类岗位职责和工作制度，缺一项扣2分； 2、抽考3名医务人员学习掌握情况，一人不合格扣1分。 5、执行临床技术操作规范 7 认真执行卫生部《临床技术操作规范》，临床诊疗护理规范齐全。 查看相关《临床技术操作规范》、诊疗护理规范职能科室和医、技科室存档情况，缺一项或不完善扣1分。 6、门诊和急诊管理 5 加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有相应的管理制度及制度执行情况记录。 查看工作制度及门、急诊排班表，一项不符合扣0.5分。 附件2： 汝南县乡镇卫生院综合考评细则 评审项目 分值 指标要求 评审方法 得分 7、输血管理 3 落实《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）。 1、查看工作制度、相关记录； 2、抽查科室输血申请单、输血治疗同意书、相关检查报告单； 3、缺少一项或不完善扣0.5分。 8、业务人员 技术培训 5 制定医务人员继续教育制度和计划，建立医务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等；有医务人员“三基三严”培训、考核记录。 查看培训计划、培训、考试、考核记录和业务人员技术档案，缺一项扣0.5分。 9、新农合管理 30 有贯彻落实新农合相关规章制度的方案（有规定、有措施、 有落实、有据可查），在显著位置悬挂“六条禁令”标牌，接受社会监督，落实公示制度，设有新农合医疗投诉箱，对每起投诉有追溯调查、处理结果。 严格执行新农合财务管理制度，建立定期财务分析制度，提供月、季度、半年和年度的财务分析报告 15 1、传染病报告 5 掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度，传染病报告率100%。 现场查看门诊传染病登记本，传染病 报告卡，少一科室登记扣1分； 2、考查工作人员传染病网络直报操作； 3、每漏报一例扣1分。 2、信息管理制度 5 配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。（统计指标见附表）。 未开展工作不得分；缺一项统计指标或未分析评价扣1分；一项统计指标不达标扣0.5分。 3、病案管理制度 5 有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写住院病历。 现场查看病案管理情况，一项不达标扣0.5分。 （四）医疗质量安全管理 80 1、健全质量管理体系 10 有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理， 工 制定质量管理方案，建立健全质量管理体系，定期对医疗、护理、医医技、 药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。 建立健全医疗、护理和病案质量管理委员会、医院感染管理、 理输血管理、药事管理委员会，制定各委员会制度与职责、有实施方案、有活动记录及实施效果总结分析等。 1、查看相关资料，缺一项扣1分； 2、缺一个委员会或管理方案扣1分； 3、缺一个委员会工作制度或职责扣1