重症手足口病的甄别及救治的若干问题课件.ppt

* 平静呼吸伴叹息、哈欠 潮式呼吸 持续规则过度换气 长吸样呼吸 丛集性呼吸 共济失调性呼吸 呼吸浅快、过度通气、节律不规则甚至迅速出现共济失调性呼吸 脑干功能障碍临床表现 不要过度拘泥于定位、分级，这些部位受到攻击可能同时出现功能障碍，病人也可能短期内进入死亡阶段！ ----如果沿运动神经逆行这条通路是存在的，那么，致病微生物攻击脑干的距离用毫米计算！致死需用的时间用分钟计算！----此时心肺功能判断甚至依然“正常”，患儿甚至神志清晰。 无明显定位征 行为改变 进行性意识障碍 瞳孔缩小，光反射存在 眼脑反射迟钝。 间脑功能障碍 中脑阶段 桥脑与延脑阶段 昏迷加深 双瞳孔散大、无光反应 去大脑强直状态 肌张力松弛，呼吸功能障碍，呼吸变慢节律不规则，呼吸、循环衰竭 急性期主要死亡原因 脑干功能衰竭 神经源性肺水肿 肺出血 急性脑水肿 颅高压危象（脑疝） 心功能衰竭、循环功能衰竭 1998年台湾报道近13万儿童感染手足口病，流行期间重症病例405例，78例死亡，其中83%直接死于急性肺水肿肺出血 ---From: Lin TY,Cheng LY,et al.The 1998 interovirus 71 outbreak in Taiwan: pathogenesis and management [J]. Clin Infcet Dis 2002,34(Suppl 2):S52-57. EV71感染 治疗要点 第1期： 无须住院治疗，以对症治疗为主。 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。 利巴韦林气雾剂 用于预防EV71与CoA16感染以及早期感染 局部用于口腔溃疡，手足疱疹破裂处 EV71感染 治疗要点 第2期： 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压； 适当控制液体入量； 对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。 EV71感染 治疗要点 第3期： 应收入ICU治疗。 在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。 酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素。 不建议预防性应用抗菌药物。 EV71感染 治疗要点 第4期： 在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）； 不宜频繁吸痰。 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。 EV71感染 治疗要点 第5期： 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复； 肢体功能障碍者给予康复治疗； 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。 EV71感染 治疗措施 一般治疗。 注意隔离，避免交叉感染； 清淡饮食，做好口腔和皮肤护理； 药物及物理降温退热； 保持患儿安静； 惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥； 吸氧，保持气道通畅； 注意营养支持，维持水、电解质平衡。 EV71感染 治疗措施 液体疗法。 EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。 在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）。注意维持血压稳定。 第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。 EV71感染 治疗措施 脱水药物应用 应在严密监测下使用脱水药物。 无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主； 如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。 脱水药物应用 高渗脱水剂： 20％甘露醇0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg·次），2-4h一次。 10％甘油果糖0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。 利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措