表A.5基本医疗保险关系转移接续申请表.docVIP

表A.5基本医疗保险关系转移接续申请表 (此表由申请人或代办人填写) 编号：福建省厦门市[2010]第 号 参保人员信息 姓名 性别 年龄 公民身份号码 联系电话 户籍地址 户籍类型① □居民 □农业 □非农业 联系地址 邮政编码 原参保地经办机构名称 原参保地经办机构行政区划代码② 原参保地经办机构地址 联系电话 现就业地工作单位③ 现参加的医疗保险类型 □职工医保 □居民医保 □其他（请说明） 代办人员信息（若本人办理，则不需填写） 姓名 与参保人关系 联系电话 联系地址 邮政编码 转入参保单位（公章）： 申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日 注：1、表格内标号注解：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。 表A.6《基本医疗保险关系转移接续申请表》 示范文本 (此表由申请人或代办人填写) 编号：福建省厦门市[2010]第 号 参保人员信息 姓名 张三 性别 男 年龄 1 公民身份号码 3502************** 联系电话 123456 户籍地址 福建省厦门市 户籍类型① □居民 □农业 □非农业 联系地址 福建省厦门市 邮政编码 361009 原参保地经办机构名称 **市医疗保险经办机构 原参保地经办机构行政区划代码② ****** 原参保地经办机构地址 *************** 联系电话 ******** 现就业地工作单位③ 现参加的医疗保险类型 □职工医保 □居民医保 □其他（请说明） 代办人员信息（若本人办理，则不需填写） 姓名 与参保人关系 联系电话 联系地址 邮政编码 转入参保单位（公章）： 申请人（或代办人）（签字）： 张三 申请时间： 2013 年08 月14 日 注：1、表格内标号注解：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。