11 特殊问诊.意识障碍李主2011.pptVIP

意识障碍 （disturbance of consciousness） 学习和训练的目的要求 掌握意识障碍的概念和临床表现 熟悉意识障碍的病因、伴随症状 了解有关意识的解剖、生理基础 通过应用标准化病人（SP）的问诊训练初步掌握昏迷病人的病史采集 意识障碍：是指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，中枢神经系统对内外环境刺激的应答能力的减退或消失。 意识障碍的临床表现也被分为以觉醒状态异常为主，还是以意识内容异常为主。两者在临床上既有区别又互相联系、不可分割的，常相互伴随出现。 觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍，意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障碍，当达到昏迷时意识内容的障碍就不能表现出来了。通常所说的意识障碍实际上是指意识的清晰度障碍而言。 意识的解剖和生理基础 意识的觉醒状态取决于意识的“开关”系统，包括经典的感觉传导通路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统），它可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识内容，意识“开关”系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障碍。 意识的内容则有赖于大脑皮层的正常功能。 诊断与评估 通过细微的观察、与病人的交谈和一系列必要检查是评估病人意识状态的主要方法，是临床粗略的界定。 更客观地确定病人意识清晰程度，目前最常用的方法是格拉斯哥（Glasgow）评分表来进行量化。 神经系统检查Glasgow昏迷评分法 昏迷病人的病史采集:诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群，家属或送诊的人详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。 在什么时间、什么地点，什么情况下发生昏迷的？ 昏迷 的发病缓急和过程？ 首发症状是什么？昏迷为首发症状还是在病程中出现的？如为后者需要进一步了解昏迷 前有何疾病？ 昏迷前后伴发的症状和体征。 有无外伤及药物、毒物中毒。 既往病史及治疗经过。 昏迷发生后到接诊时的处理经过。 对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并注意与晕厥鉴别。 简要病史 患者女性，60岁，4小时前与家人生气时突然昏迷。 本例患者最可能是急性脑出血引起的昏迷，病史采集内容如下： 1. 现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 昏迷前症状（如头痛），昏迷起病方式（突然发生），昏迷伴随症状（如呕吐等），四肢自主运动和肌张力如何，以便了解昏迷特点。 有无四肢抽搐、大小便失禁和咬破舌，有无服镇静药或毒物，以利于鉴别诊断。 （2）诊疗经过 发病后是否请急救中心看过。 曾做过哪些治疗。 2. 相关病史 药物过敏史 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作。既往高血压动脉硬化、肝肾疾病、糖尿病和神经衰弱病史。个人吸烟和饮酒史。 某些特殊情况的问诊 1．缄默与忧伤 缄默：疾病使患者的情绪难以控制；医师所提的问题触及到患者的敏感方面；问题未切中要害或批评性的提问；医师用过多、过快的直接提问。应及时察觉，予以避免。 忧伤：安抚、理解并适当等待、减慢问诊速度，患者镇定后再继续叙述。 2．焦虑与抑郁 应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题的性质。给予宽慰和保证应注意分寸。 抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视，应按精神科要求采集病史。 3．多话与唠叨 提问应限定在主要问题上； 根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断； 让患者稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况； 分次进行问诊，告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌，诚恳表述。 4．愤怒与敌意 不管哪种情况，医生一定不能发怒，坦然、理解、不卑不亢。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。 5. 多种症状并存 应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质； 在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，必要时可建议其作精神检查。 初学者在判断为功能性问题时应特别谨慎。 6.说谎与不信任 医师应判断和理解情况，避免记录下不可靠不准确的病史资料。 据观察、询问发现有说谎可能时，应待病人情绪稳定后再询问病史资料。 若病人没病装病或怀有其它非医学上的目的有意说谎时，医生应根据医学知识综合判断，予以鉴别。 7. 文化程度低下与语言障碍 问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实。 语言不通者最好找翻译，并请如实翻译。反复的核实很重要。 8．重危和晚期患者 重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，并可同时进行。 病情重危者经初步处理病情稳定后，可再详细询问病史。 重症晚期患者应特别关心，引导其作出反应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯。如不清楚、不理解，应妥善交待或作出适当许诺，待以后详细