中华外科杂志7月第0卷第7期Chin.doc

指南与规范 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版） 中华医学会外科学分会血管外科学组 【编者按】2008年3月，中华医学会外科学分会血管外科学组发布了第一版深静脉血栓形成诊治指南，对规范我国深静脉血栓形成的诊治起到了积极的推动作用。四年来，深静脉血栓形成的诊断和治疗出现了很多新的理念和枝术，为适应学术发展，中华医学会外科学符合血管外科学组对第一版进行了更新和修订，以期进一步提高我国深静脉血栓形成诊治术平。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生干下肢；血栓脱落可引赶肺动脉栓塞（ pulmonary embolism,PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（ venous thromhoemholiem,VTE） } DVT常导致PE和血栓后综合征（post-thromhotic syndrome , PTS，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国的DVT诊治水平，指导各级医院的DVT诊治工作，特制订本指南。 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素句括原发性因素和继发性因素（表1）。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 一、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1~2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉从时，Homan征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homan征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血 ；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随进入循环并堵塞肺动脉，引起肺梗死的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征句括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PT5发生率为20%~50%。 表1深静脉血栓形成的危险因素 原发性因素 抗凝血酶缺乏 先天性异性纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症 蛋白C缺乏 V因子Leiden突变（活化蛋白 C抵抗） 纤溶酶原缺乏 抗心磷脂抗体阳性 异常纤溶酶原血症 纤溶酶原激活物抑制剂过多 蛋白S缺乏 凝血酶原20210A基因变异 XII因子缺乏 继发性因素 骼静脉压迫综合征 血小板异常 外伤、骨折 手术与制动 脑卒中、瘫痪或长期卧床 长期使用雌激素 高龄 恶性肿瘤 中心静脉插管 肥胖 下肢静脉功能不全 心、肺功能不全 吸烟 长时间乘坐交通工具 妊娠、产后 Crohn病 日服避孕药 狼疮抗凝物 肾病综合征 人工血管或血管腔内移植物 血液高凝（红细胞增多症，巨 球蛋白血症，骨髓增生异常综 合征） VET病史 重症感染 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 （一）辅助检查 1. 血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，对于急性DVT的诊断灵敏度较高（>99 %），>500 ug/L （ ELISA法）有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用干对患者的筛查和监测。 在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 病史及临床表现评分 评分 肿瘤 1 瘫痪或近期下肢石膏固定 1 近期卧床>3 d或近4周内大手术 1 沿深静脉走行的局部压痛 1 全下肢水肿 1 与健侧相比，小腿周径增大>3 cm 1 D V T病史 1 凹陷性水肿（症状侧下肢） 1 浅静脉侧支循环（非静脉曲张） 1 与下肢DVT相似或类似的诊断 -2 表2下肢深静脉血栓形成诊断的临