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平阳县四种大病病困户救助申请表
平阳县“四种大病”病困户救助申请表
姓名 性别 年龄 人口 联系电话 家庭 住址 患病类别 □癌症、□白血症、□尿毒症、□红斑狼疮 困难
类别 □五保、□城镇“三无”、□低保、□重残特困、□其他 家庭
主要
成员 与患者关系 姓 名 性别 年龄 个人职业 年收入 家庭
经济
困难
情况 社区管委会调查意见
(盖章)
年 月 日 慈善
分会
审核
意见
(盖章)
年 月 日 平阳县慈 善总 会意 见
(盖章)
年 月 日 银行账号 开户行: 帐号(卡号): 说明:1、救助对象:是指患癌症、白血症、尿毒症、红斑狼疮的患者。
2、提交本人的书面申请报告、县级以上医院的病历诊断复印件、身份证复印件;。
3、救助款直接打入银行账号,请提交申请人银行账号(卡号)复印件;
4、本表一式两份,慈善分会、总会各一份。
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