高血压的鉴别诊断PPT课件.ppt

高血压的鉴别诊断;高血压的鉴别诊断;作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等1987 例数 N=4339 689 665 1000 3783 ;;;继发性高血压的特征;病因;肾实质性病变;肾实质性高血压病因;肾实质性高血压的诊断思路;肾血管性高血压;肾血管性高血压的临床特征;缺血性肾病;缺血性肾病的临床诊断线索;肾血管性高血压的诊断思路;;;;;;原发性醛固酮增多症;原醛流行病学;;原发性醛固酮增多症;筛查人群; 24小时尿钠??及血、尿醛固酮测定： 用于证实是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症 肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验： 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症 卧立位醛固酮试验： 用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生 肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生 ; 血K<3.5 mmol/L, 24h 尿K > 25 mmol; 血K<3.0 mmol/L, 24h 尿K > 20 mmol; 当血K< 2.0～２.5 mmol/L时，可立即给予氨体舒通 进行诊断性治疗； 严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾； 血钾正常时测定尿钾无意义。;筛查实验：血浆醛固酮/肾素比值;操作流程;;ARR的界值; 目的: 鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性 方法： 1）5:30 am 病人起床洗漱，排空膀胱； 2）6am-8am 病人绝对卧床休息2小时； 3）8am 抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（基础）； 4）8am-10am 肌注速尿40 mg后，病人起床站立或行走2小时； 5）10am 抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（激发）; 肾素-血管紧张素II↓ 醛固酮↑ 原发性醛固酮增多症 肾素-血管紧张素II↑ 醛固酮↑ 继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾血管狭窄、 肾缺血性病变）;目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致，而不受体位及肾素－血管紧张素II的影响 特醛症则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升 ;第一天：卧位醛固酮测定 试验前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需要绝对卧床休息 2. 8 am抽血测醛固酮（基础） 3. 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12 N 4. 12 N抽血测醛固酮（基础） ;;正常人：8 am卧床至12 N，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的33~50%） 腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降 增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高;肾上腺静脉采血（AVS）;原发性醛固酮增多症-影像学;肾上腺B超;肾上腺CT;MRI;排除原醛;嗜铬细胞瘤;嗜铬细胞瘤的临床特点;高血压的年轻人 高血压患者合并 非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰； 无法解释的体重下降 癫痫发作 直立性低血压 无法解释的休克 嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史 高血糖 心肌病变; 24小时尿VMA×2次 血、尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN) 发作期间2小时尿VMA/Cr比值 胰高糖素激发试验 立其丁阻滞试验 ; 正常人24 h尿VMA ：9.6～49.5 μmol 嗜铬细胞瘤患者一般超过正常上限2倍以上;2小时尿VMA/Cr比值;留尿时加10 ml浓盐酸防腐，使尿液PH保持3.0以下，不能马上送检时需冷藏 留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰测定的药物及食物:含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、核黄素、?－受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等 ;冷加压-胰高糖素激发试验;冷加压试验： 原理：临床上有时高血压病与嗜铬细胞瘤所致高血压不易鉴别，利用凉水刺激后两者上升幅度的差异协助鉴别高血压病与嗜铬细胞瘤 ;冷加压-胰高糖素激发试验;冷加压-胰高糖素激发试验观察表;胰高糖素激发试验观察表;;立其丁阻滞试验;立其丁阻滞试验观察表;立其丁阻滞试验; 肾上腺B 超：肿瘤>1cm者，检出阳性率较高 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位 MRI：可检出 1～2cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与