糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷健康教育网.pdf

糖尿病患者糖尿病健康 糖尿病患者糖尿病健康 素养调查问卷健康 教育 素养调查问卷健康 教育 网 网 Last revised by LE LE in 2021 Last revised by LE LE in 2021 问卷编号□ 问卷编号□ □□□ □□□ 糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷 糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷 您好！中国健康教育中心正在开展我国 6 省市城乡糖尿病患者相关知识和 您好！中国健康教育中心正在开展我国 6 省市城乡糖尿病患者相关知识和 行为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被 行为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被 选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密， 选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密， 不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养 不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养 水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。 水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。 如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。 如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。 感谢您的支持与配合！ 感谢您的支持与配合！ 调查员： 调查日期： 调查员： 调查日期： 质控员： 核查日期: 质控员： 核查日期: 请在横线上填写，或在相应选项的序号上打 “√”。 请在横线上填写，或在相应选项的序号上打 “√”。 一、基本情况 一、基本情况 1.1年龄 ： 周岁 1.1年龄 ： 周岁 1.2 性别：①男 ②女 1.2 性别：①男 ②女 1.3 高： 厘米 1.3 高： 厘米 1.4 体重： 斤 1.4 体重： 斤 1.5 腰围： 厘米 1.5 腰围： 厘米 1.6 您现在或退休前从事的职业： 1.6 您现在或退休前从事的职业： ① 公务员 ② 教师 ③ 医务人员 ④ 其他事业单位人员 ① 公务员 ② 教师 ③ 医务人员 ④ 其他事业单位人员 ⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑨ 其他_____ ⑨ 其他_____ 1.7 文化程度： 1.7 文化程度： ① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上 ④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上 1.8