2014年2季度护理不良事件案例成因分析报告.doc

PAGE 3 PAGE 1 大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告 （2014年2季度） 首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。现将我院2014年2季度护理不良事件报告统计分析如下： 一、2014年2季度护理不良事件汇总 表1：2014年2季度护理不良事件分类表 护理不良事件发生项目 例数（例） 所占百分比 导管操作事件 1 8% 药物调剂分发错误事件 2 17% 治疗错误事件 3 25% 其他事件 3 25% 方法/技术错误事件 3 25% 表2：2014年2季度护理不良事件科室分布表 上报科室 例数（例） 所占百分比 儿科 1 8% 内一科 3 25% 妇产科 1 8% 内三科 2 17% 外一科 2 17% 外二科 1 8% 外三科 2 17% 图表1 2014年2季度护理不良事件分类图 图表2 2014年2季度护理不良事件科室分布图 目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 跌倒坠床发生率为0 1.完善患者入院评估。 2.高风险患者宣教、告知100%落实。 3.警示标示规范使用。 4.加强与家属沟通。 做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护理措施做详尽的说明；指导患者和家属防护知识，共同应对风险。2、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止跌倒/坠床的发生，降低护理风险。加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。理解、尊重患者及其家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。3、床头悬挂防跌倒标示，达到安全警示作用。 1.护士长或质控小组检查入院评估准确性、警示标示使用情况、跌倒坠床应急预案落实情况。 2..护士长检查护士交接班流程是否规范。 4.护理部、护士长不定期抽查制度执行情况。 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止患者跌倒的发生。 简要情况说明：患者杨瑞熙，女、28岁，2014年4月28日癫痫大发作，在病房跌倒，家属发现呼叫 简要情况说明：患者杨瑞熙，女、28岁，2014年4月28日癫痫大发作，在病房跌倒，家属发现呼叫,护士立即赶往病房处理，30分钟后病人神志恢复，舌尖轻度损伤。 用药错误鱼骨图原因分析 用 药 错 误 管理因素 薄弱环节督导不到位 其他因素 认知因素 行为因素 违反操作流程 低年资护士缺乏相关药学知识 护士思想不重视 操作不带执行单 信息系统不完善 助理护士独立进行操作 护士巡视不足 未严格执行查对制度 警示教育不够 未严格执行身份识别制度 目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 给药错误发生率为0 1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.护士各项给药操作合格率100%。 3.严格执行交接班流程。 4.不允许助理护士、实习生单独操作。 1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。 5.助理护士、实习生进行操作时，带教老师监督指导。 1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。 2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接班流程是否规范。 4.护理部、护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。 大理市第二人民医院护理部 2014年6月30日 2014年(2季度)护理不良事件统计表 序号 科 室 姓 名 住院号 年龄 种类 分级 发生日期 上报时间 备 注 01 儿科 王晟丞 135635 1岁 治疗错误事件 Ⅲ级 2014-04-01 2014-04-01 头皮静脉输液前为患儿备皮时刮破头皮。 02 内一科 李银河 135892 73岁 导管操作事件 Ⅲ级 2014-04-11 2014-04-11 输液渗出 03 内一科 赵文 1366