儿童福利机构回访儿童基本信息登记表、康复训练结束后评估报告、特殊儿童康复训练后回访记录表、家长满意度评估表.docxVIP

（资料性）

回访儿童基本信息登记表

表A.1给出了回访儿童基本信息登记表。

回访儿童基本信息登记表

儿童姓名

性别

出生日期

医学诊断

身份证号

家庭住址

监护人

姓名

与儿童关系

联系电话

工作单位及职务

儿童训练

开始日期

儿童离开

机构日期

机构训练

时长

机构入训时

评估总结

项目

发展年龄

发展/适应程度

1.认知

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

2.语言表达

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

3.语言理解

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

4.小肌肉

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

5.大肌肉

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

6.模仿

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

7.个人自理

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

8.沟通

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

9.体能

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

10.行为

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

项目结束时

评估总结

项目

发展年龄

发展/适应程度

1.认知

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

2.语言表达

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

3.语言理解

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

4.小肌肉

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

5.大肌肉

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

6.模仿

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

7.个人自理

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

8.沟通

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

9.体能

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

10.行为

岁个月

￡恰当￡轻微￡中度￡严重

离开项目后去向

￡小学￡培智学校￡幼儿园￡其他康复训练机构￡居家￡其他

（资料性）

康复训练结束后评估报告

表B.1给出了康复训练结束后评估报告。

康复训练结束后评估报告

儿童姓名

性别

身份证号或

残疾证号

医学诊断

监护人

姓名

联系电话

户籍或居住证地址

机构康复

起止时间

年月日至年月日

康复过程及进展情况

评估总结

尚存在问题

后续康复

建议

评估机构

评估人：评估时间：年月日

机构（盖章）：

（资料性）

儿童福利机构特殊儿童康复训练后回访记录表

表C.1给出了儿童福利机构特殊儿童康复训练后就读幼儿园回访记录表，表C.2给出了儿童福利机构特殊儿童康复训练后就读小学回访记录表，表C.3给出了儿童福利机构特殊儿童康复训练后就读培智学校回访记录表，表C.4给出了儿童福利机构特殊儿童康复训练后居家回访记录表。

表C.1儿童福利机构特殊儿童康复训练后就读幼儿园回访记录表

基本情况

特殊儿童姓名

性别

年龄

家庭住址

联系电话

就读幼儿园

班级

现儿童去向

是否有变化

￡否

￡是变化为￡小学￡培智学校￡幼儿园￡其他康复训练机构￡居家￡其他

回访记录

回访时间

回访形式

回访地点

回访者

被访问者

与特殊儿童关系

与特殊儿童交谈

与特殊儿童家长交谈

幼儿园老师反馈

￡老师亲自讲述￡家长复述

回访教师发现的问题

针对问题提出的家庭康复建议

预约下次回访时间、地点、方式

教学主管意见

表C.2儿童福利机构特殊儿童康复训练后就读小学回访记录表

基本情况

特殊儿童姓名

性别

年龄

家庭住址

联系电话

就读学校

年级/班级

现儿童去向

是否有变化

￡否

￡是变化为￡小学￡培智学校￡幼儿园￡其他康复训练机构￡居家￡其他

回访记录

回访时间

回访形式

回访地点

回访者

被访问者

与特殊儿童关系

与特殊儿童交谈

与特殊儿童家长交谈

学校老师反馈

￡老师亲自讲述￡家长复述

回访教师发现的问题

针对问题提出的家庭康复建议

预约下次回访时间、地点、方式

回访小组意见

表C.3儿童福利机构特殊儿童康复训练后就读培智学校回访记录表

基本情况

特殊儿童姓名

性别

年龄

家庭住址

联系电话

就读学校

班级

现儿童去向

是否有变化

￡否

￡是变化为￡小学￡培智学校￡幼儿园￡其他康复训练机构￡居家￡其他

回访记录

回访时间

回访形式

回访地点

回访者

被访问者

与特殊儿童关系

与特殊儿童交谈

与特殊儿童家长交谈

学校老师反