皮肤科病历课件.docx

皮肤科病历

皮肤科病历

皮肤科病历

第十三节皮肤科病历

-----------皮肤科病历书写要求

皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项:

(一)病史

１、主诉应记述病损得部位、性质、自觉症状与病期。

２、现病史应详询以下各点:①可能得病因或诱因,如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损得类型、形态、部位。③病损发生得次序,进展速度和演变情况。④局部和全身得自觉症状与程度。⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效,有无不良反应。

３、过去史曾患过何种皮肤病,有无药物过敏与其她变态反应性疾病及传染病史。

4、个人史应注意职业、族居地,有无与类似患者接触及不洁性交史。

５、家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母就就是否近亲婚配。

(二)体格检查

全身检查要求详见一般病历(第２页)。

皮肤检查检查时应有充足得光线(以自然线为佳)及适当得室温,应检视全身皮肤,注意毛发、指甲、粘膜就就是否正常,必要时可用放大镜协助检查,并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意得项目如下:

1、视诊

①类型:原发或继发,单型或多型。

②分布:部分局限或泛发,单侧或对称,何处病损较多,遮盖部位或暴露部位,侵及伸侧或屈侧,皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损,就就是否沿神经血管或按毛囊分布。

③排列:成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。

④数目、大小与形态。

⑤颜色及表面状态(湿润或干燥,。有无鳞屑及结痂)。

⑥界限就就是否分明,周围皮肤色泽如何。

２、触诊病损硬度、肥厚及浸润程度,局部温度,有无压痛或波动,能否推动,必要时检查浅感觉有无障碍。

３、压诊以手指或玻片压迫局部,了解玻片下病损得色调及有无皮内出血。了解水肿就就是凹陷性还就就是非凹陷性。

４、刮诊用钝器在病损上轻刮,观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况,如有无点状出血现象等。

5、嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。

６、皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。

--－---－---－皮肤科病历举例

入院记录

仇天柱。男性３2岁,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市共和路7弄12号,于1991年5月１９日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3

患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。5月１５日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39℃左右。发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于

幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。１97７年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣５年余至今未愈。生于上海市,未到过外地。无烟酒啫好。2３岁结婚,生一女,妻、女身体健康。父母健在。

体格检查一般状况尚好,体温38、2℃,脉搏1０0/ｍin,血压17、3／11、２kPa(130／84ｍｍHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。无桶状胸,无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/ｍiｎ,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A２＞P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0、5cm质软,无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,

皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背,可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4～5趾间浸渍,１～3趾间脱屑,右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损。

检验红细胞计数４×1０１2／Ｌ,血红蛋白1２0ｇ/Ｌ。白细胞计数5、7×1０9／L,中性５7%,嗜酸10%,嗜碱2%,淋巴30%,单核1%。尿常规阴性,

最后诊断(1９９１-6-7

１、药物疹,利福平引起1、药物疹、利福平、链霉素引起

2、足癣,混合型２、足癣,混合型

3、甲癣,右1、2、3及左2趾