皮肤科医师晋升副主任医师高级职称炎性线状疣状表皮痣1家系病例分析专题报告.docx

皮肤科医师晋升副主任医师高级职称炎性线状疣状表皮痣1家系病例分析专题报告

1临床资料

先证者女，1岁，自出生后10d发现左侧下肢出现较小的红色斑丘疹，后逐渐增多至左侧上下肢及会阴部，可见线状红斑、斑丘疹，上覆鳞屑，伴有瘙痒、出血等症状，患者夏季皮损加重，冬季可稍缓解。外用激素类、维甲酸类及中药症状可稍改善，但易复发。家族中其外祖母及母亲有类似皮损（图1)，无银屑病家族史。体检未见其他异常，目前智力及发育正常。皮肤科情况：可见左足大拇指与第二指、左足第四指与第五指之间、左足背与足底、左侧腘窝、左侧会阴部与腹股沟、左侧臀部、左手第四指与第五指间呈线状分布红斑、丘疹，部分融合成斑块，皮损上覆有鳞屑，左足及左手部分指甲受累（图2)。左足组织病理提示角化过度伴局灶角化不全，棘层肥厚，表皮突延长，乳头瘤状增生，真皮浅层及血管周围炎性细胞浸润（图3)。根据临床及病理诊断为炎性线状疣状表皮痣。患者左足部分接受了手术切除+刃厚植皮术，左侧腘窝直接手术切除缝合，术后恢复良好，目前正在随访中。

例2，先证者之母，女，30岁，5岁时在左手中指指关节处发现约1cm长的线状红色斑丘疹（图4)，皮损与其母亲及女儿类似，无其他伴发疾病，皮疹自出现后基本无改变，未予以治疗。患者拒绝行组织病理学检查。

例3，先证者之外祖母，女，57岁，出生时左手中指上出现呈线状排列的红色丘疹，后逐渐增多至左臂，并于面部、右臂，左侧胸部、左侧臀部出现红色斑丘疹，左手中指指甲受累，伴有瘙痒。面部下颌部曾予以冷冻治疗，术后未复发，外用药物不明。体检未见其他异常。皮肤科情况：可见自左侧中指至肘部可见一条呈线状分布的红斑、疣状丘疹，面部（鼻尖及下颌）、左侧胸部、左侧臀部、右臂可见散在的较小红色斑疹，上覆少量鳞屑（图5)。曾于外院行病理提示疣状痣，根据患者临床表现及病理诊断为炎性线状疣状表皮痣。

2讨论

炎性线状疣状表皮痣是疣状表皮痣的罕见变体，是由胚胎表皮基底层的多能干细胞引起的错构瘤病变。通常在出生时或儿童早期出现，可发生于单侧或双侧，下肢多见，其特征为沿Blaschko线呈线状分布的瘙痒性红斑、丘疹［1］，儿童期或青春期可逐渐泛发，成年后保持稳定，但持续存在，很少有患者在成年后发病，目前仅有少量病例报道［2-4］。本病组织病理主要表现为角化过度伴角化不全，棘层肥厚，乳头瘤状增生，真皮层炎细胞浸润。ILVEN需与线状银屑病、线状扁平苔藓等鉴别，与线状银屑病的鉴别是难点，需根据临床特征、组织病理和免疫组化等结果进行鉴别［5-6］。ILVEN是一种难以根除的疾病，治疗困难，以往予以局部外用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、鬼臼毒素、5-氟尿嘧啶等均具有一定疗效，但停药易复发；光动力治疗对ILVEN也有一定疗效，但存在疼痛及麻醉问题［7］，冷冻及CO2激光等物理性治疗方法治疗有效，但同样存在不同程度的复发率及留下瘢痕的风险［8-9］；手术切除病变是最快速且最有效的方法，且复发率较其他治疗方法低［10］，本文先证者由于皮损位于足底、足背及足指之间，已严重影响患者行走等，为最大程度恢复原解剖结构及功能我们选择了手术切除联合刃厚植皮术。外科手术可切除病变皮损的同时也可能来一些并发症，如感染、出血、瘢痕增生，植皮还存在植皮失败的风险，目前只能尽最大程度来减少潜在的并发症。查阅相关文献发现本病大都散发［11］，但是文献中也有少量家族性报道［12-16］，其中大多数在两代或同代中出现相同病例，仅有1例报道在三代中出现四位患者［13］，且均为炎性线状疣状表皮痣。目前尚不清楚ILVEN出现家族性遗传的原因，过去已提出了X连锁显性遗传和极端裂解，女性中ILVEN的优势发生也可以与这一假设相适应，但是所传播的基因对男性没有致命性，而且男性患者的病变并不比女性患者严重［12］。有学者还提出了常染色体显性遗传，从上述一家系三代中出现四位患者及本报道的谱系中不能排除常染色体显性遗传的可能，但是目前基于少数家族性报道而得出ILVEN的遗传方式还为时尚早，需要更多病例进行分析［12］。最近有学者提出两个新的遗传学概念来解释ILVEN家族性的发生，分别为优势遗传和转座因子的表观遗传效应。优势遗传理论认为只有在胚胎早期发生杂合子后合子丧失的事件导致该突变的细胞群为纯合子或半合子时才能观察到其家族性［17］，该理论目前尚未在分子水平得到证实；转座因子的表观遗传效应认为在早期发育阶段通过脱甲基或甲基化部分表达和部分沉默的转座因子的活性，可导致ILVEN的线性分布及家族性发生，但目前这种表观遗传尚未得到证实［18］。有报道发现ILVEN是由GJA1基因p.A44V体细胞镶嵌突变引起［19］，本研究对该家系外周血外显子进行二代测序，未发现GJA1基因突变，但是不排除可能存在其他基因突变导致该疾病的发生，仍需进一步验证分析；然而，对于疣状