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病案信息技术基础知识考试重点梳理(最新最全)

第一章病案管理学概论

第一节病案管理的有关定义

1、病案与病历的区别在于前者是指完毕或临时完毕的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中

的医疗记录。

2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。

3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

使用这一名称。

5、一份合格的病案能精确回答谁为何在什么地方怎么样了，同步保证记录的完整性、及时性和精确性

一份好的病案，除具有完整性、及时性和精确性外，记录内容可以确定患者身份，支持医生的诊断，

评判医疗的合理性

一份高质量的病案则应当包括对病情的分析，甚至目前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医

疗的措施等

6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整顿、装订、编号、归档和

提供等工作程序

广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，并且对病案记录的内容进行

深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析记录、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。

7、病案管理学

概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一种实用性的边缘学科。

波及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还波及基础医学、临床医学、流行病学、

心理学、组织管理学、记录学、计算机技术、有关专业和国家政策及法律法规等。

研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、措施和原则。

第二节病案信息的作用

1、病案具有的信息作用重要是那些能直接供医疗服务的资料。病案管理作用一般需要通过对病案资料

的记录加工才能发挥作用。

2、病案的医疗作用重要是备忘。

病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。同样，在医疗记录中也是备考作用，

教学，病案作为教学的长处在于它的实践性。

医院管理，管理者感爱好的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、

医疗质量高下等。

预付收费体制(PPS)。

除患者及家眷签字文献外同，病案记录自身也是具有法律意义的文献，可作为医疗纠纷和医疗法律

的凭证。

第三节病案管剪发展的历史回忆

1、我国最早的医学文字记录始于3523年前的商代，甲骨文。

称为诊籍。

3、我国病案管理开始于商朝，现代病案管理是以北京协和医院1923年建立病案室为始。

4、世界上第一种病案室是1897年美国波士顿的麻省综合医院，病案管理员为MrsGrace

第四节病案管理工作的基本范围

1、范围：搜集→整顿→加工→保管→质量控制→服务

2、搜集：门诊病案，资料源头产生于挂号室。住院病案，工作流程始于住院登记。

搜集内容：包括一切与患者个人有关的个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查

化验汇报、签字文献、随诊信件等

病案中所有医疗表格的设计、制定通过表格委员会承认后，印刷前必须由病案科审核方可印刷。

3、整顿：病案管理人员将病案资料审核、整顿，按一定次序排列，形成卷宗

排列方式：1)一体化病案(IMR),按日期先后次序排放，仅用于门诊；

2)按资料来源排列(SOMR),目前一般使用；

3)按问题排列(POMR),后来倡导的。有助于电子病案的记录。

4、加工：将资料的重要内容转换为信息，一般采用索引形式。目前我国病案管理加工重要是对病案首

页内容的加工。还应包括病案资料载体转化为缩影胶片、光盘、硬盘。不过电子病案只是部分电子化而

已。

5、保管：病案入库的管理。对环境有一定的规定。保管好病案的目的是为了更好地提供运用。没有最

佳的病案管理体系，较理想的是：单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码

6、质量控制：病案管理质控病案内容质控两部分。前者是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、

评估；后者通过病案书写质量检查进行监控，从格式到医疗的合理性等各方面的监控。

病案质控的措施环节：制定原则、执行原则、检查执行状况、反馈。

第五节病案管理教育

《中专目录》

2、国外：欧美国家20世纪50年代开始采用缩微方式保留病案，目前重点是发展电子病案。

美国于1935年在四所大型医院开展病案管理专业教育。

第六节各类人员对病案的职责

1、病案管理人员的职责是搜集、整顿、加工、分类、记录、保管病案信息并提供病案信息的服务。

第七节病案管理的发展趋势

1、