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医嘱执行隐患护理核心制度的执行不到位护理文件书写不规范应对患者病情变化时反应不一执行物价制度不规范明确实习生的职责范围护理活动与职责范围的法律问题三、易引起纠纷的护理工作与防范第63页,共78页，2024年2月25日，星期天对医嘱概念模糊，处理医嘱不认真，超时间执行临时医嘱，电脑医嘱处理不及时，皮试结果无标记等；滥用口头医嘱。口头医嘱仅限于抢救或手术中，过后医生一定要在6h内补开。但在临床工作中有各种各样原因而出现非抢救病人执行口头医嘱，存在有过后漏开和护理记录与医嘱时间不吻合的现象。1、医嘱执行隐患第64页,共78页，2024年2月25日，星期天注意1、严格执行三查七对制度。2、对医嘱产生疑问，核对后再执行。3、严格按要求执行口头医嘱。4、病情变化，及时通知医生，医生根据病情更改医嘱后再执行。防范：把好医嘱执行关。随意篡改或无故不执行医嘱属于违规行为；但如发现医嘱有明显的错误，护理人员有权拒绝执行，并向医生提出质疑和申辩。第65页,共78页，2024年2月25日，星期天2、护理核心制度执行不到位（1）分级护理制度的执行不到位①、对分级护理制度内容界定认识不清楚，造成护理级别与病情不符。②、护理人员没按护理级别的要求去做，特别是对一级护理病人不能做到按规定时间巡视；不能根据病情协助患者采取正确舒适的卧位；对病情了解不够，不能认真观察、及时发现病人的病情动态变化，延误抢救和治疗，给病人造成难以挽回的损失，或给病人造成痛苦第66页,共78页，2024年2月25日，星期天等，均可能导致纠纷或事故。③、当患者病情发生变化，不能及时更改护理级别。护理记录又过于简单，让人感到病情判断不正确或过于简单的记录是否在隐瞒什么而产生纠纷。第67页,共78页，2024年2月25日，星期天(2)未严格执行查对制度①、在处理医嘱打印输液卡时有遗漏现象，造成护理措施不到位、少用药或未用药耽误治疗而影响疾病的转归。②、执行医嘱及进行各项处置时，不能认真做到三查七对。③、工作中不专心、不细致、不认真查对，如发错药，打错针，给病人带来一定痛苦，虽可能并未造成严重后果，但也会引发医疗纠纷。第68页,共78页，2024年2月25日，星期天(3)未严格执行交接班制度①、未对当班患者的心理状况、病情特殊变化、当天或次日手术及特殊检查的患者准备工作及注意事项，特殊治疗、特殊标本的留取等进行交接。存在有术前准备不完善、标本采集不及时等易引发医疗纠纷。第69页,共78页，2024年2月25日，星期天②、交接班者双方未进行共同巡视病房，对新入院、转入、手术、病危、待产者及有病情特殊变化和特殊心理状况的重点患者进行床头交接。防范：认真执行核心制度第70页,共78页，2024年2月25日，星期天3、护理文书书写不规范

（1）在护理危重患者时机械执行医嘱，未按护理常规要求密切观察生命体征并记录，造成护理记录不能详细体现病情变化，易引发医疗纠纷。（2）护理记录过于简单。对疾病认识不足，缺乏专科病情描述，不能做到记录客观、真实、准确。（3）某些关键性内容医护记录不一致，如入院、死亡时间等。（4）一些特殊性药物治疗、特殊性治疗措施后，未能及时观察效果并做护理记录，造成纠纷时不能举证。防范：认真学习护理文书书写规范；加强专业知识的学习。第71页,共78页，2024年2月25日，星期天4、应对患者病情变化时反应不一（1）护士基本理论、基本知识、专科业务知识的相对薄弱和对病情的发展估计经验不足。基础护理不到位，护理操作不规范。（2）夜间认为无须叫医生，擅作主张导致患者病情变化，耽误及时治疗引起纠纷。（3）未及时巡视病房发现病情变化，观察病情不认真不仔细，耽误及时抢救治疗引起医疗纠防范：加强业务学习与自身能力提高；增强自我保护意识。第72页,共78页，2024年2月25日，星期天5、执行物价制度不规范重复收费无医嘱收费变相收费多收费医嘱未及时停止造成继续收费病人出院或死亡后未及时清出院造成继续收费等，给病人增加了经济负担，给医院带来负面影响，引起医疗纠纷。防范：严格执行收费标准，收费前后必须认真核查。第73页,