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KDIGO维持性透析患者并发症诊断与管理

共识意见

基础意见

临床团队应评估并关注患者的症状。症状的管理顺序需要基于患者的主观感受。经充分交流后，管理的重点应为对患者生活影响最大的症状。症状管理的团队皮该为肾内科主导的多学科团队。

症状筛查方案

理想症状筛查方案应包括以下2个部分：

（1）开放性问题，可探索患者症状管理的顺序与个体化差异；

（2）标准化的患者报告量表（PROM），PROM在确定患者最严重症状方面发挥着重要作用，但不应该单独使用。

PROM有3点局限性：

①不能充分反应症状对患者生活的影响；

②可能不适用于认知功能障碍的患者，且常常忽视患者的性功能；

③PROM可能不适用于某些医疗机构。

此外，症状筛查方案还需考虑资源的可及性和人力负担的成本。

肾内科最佳PROM

用于指导肾病患者临床护理的PROM报告应该包括：

（1）有效证据，特别是应向患者介绍其概念；

（2）PROM应简短且简单；

（3）对于认知功能障碍、身体虚弱和/或健康状况不住的患者，其PROM应该采用更加简易的版本。

常规筛查的频率应个体化。虽然具体频率尚不明确，但1年1次评估至1～3个月评估一次都是合理的。此外，症状评估结果需与其他检查结果相结合（如血液检查）共同评估。

病历管理

应将症状评估结果纳入患者病历，以便纳入整体临床评估，同时，应使整个医护团队和患者均可获得症状评估结果报告。

维持性透析常见并发症

类型

高血压、低血压、心律失常、心力衰竭、心源性猝死、脑卒中、贫血、慢性肾脏病-矿物质与骨异常的诊治营养不良、高尿酸血症。

症状

腹膜透析或血液透析患者的并发症症状多种多样，如疲劳、疼痛、情绪改变、皮肤干燥和瘙痒、睡眠障碍、脱发等。

同时，40%患者有焦虑、抑郁等。研究发现，饮食、药物、透析依从性和住院率是影响患者精神健康的主要因素。

透析患者可能合并有其他慢性疾病，其症状可能与其他合并症相关。

诊断要点

首先，症状筛查应纳入临床实践，并定期进行。

其次，与患者应充分沟通并注意互动地点与时间。推荐症状筛查应在医生办公室进行，而非透析病房。如有条件可进行家庭访视，了解患者家属/护工等第三方对患者症状的观察结果/意见。

透析患者乃至CKD症状管理

非药物管理

包括认知行为疗法或其他形式的心理治疗；社会或同伴支持；锻炼；解决社会经济因素等。

这些管理方案几乎无不良事件，且可及性较高，并且可以减轻患者的用药负担。

药物管理

有许多新型药物可能有利于改善透析患者的症状。

例如，外周选择性κ阿片受体（KOR）激动剂?difelikefalin?可以有效缓解中重度透析患者的瘙痒，并对CKD患者也有效。

透析患者与一般人群存在显著差异，因此在治疗透析患者的症状，特别是精神/神经系统相关的症状时，应谨慎用药，需考虑肾功能衰竭所带来的药代动力学改变和心血管疾病风险。

常见并发症处理

低血压

低血压是血透患者的常见并发症之一，约发生于20?～30%血透人群，尤其易发于老年和糖尿病所致患者中。

血透中低血压定义：一般指透析中收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降10mmHg以上，同时伴有低血压症状。

低血压症状：先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、肌肉痉挛、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。

血液透析中低血压发作时治疗

①调整患者体位：普遍推荐采用特伦德伦伯卧位，但疗效可能有限。

②停止超滤：在血液透析中低血压发作时应该暂时停止超滤，有利于血管再充盈、恢复有效循环血容量。

③液体输注：在血液透析中低血压发作时，对于停止超滤与体位干预后没有改善的患者，应快速输注一定量的液体，迅速扩张血容量，但过多的液体不利于患者达到干体重。

??建议应用高渗葡萄糖溶液、等渗高渗盐水。并在后续透析过程中进行超滤治疗，以清除过多补充的钠。但应避免过量输注液体导致急性左心衰。

1）50%葡萄糖注射液40～100mL，静脉注射。

2）生理盐水或高张氯化溶液、4%或5%碳酸氢钠100～200mL，快速静脉输注。

?输注晶体液无效的患者可以考虑输注胶体液。

1）20%甘露醇溶液100～200mL，快速静脉滴注。

2）羟乙基淀粉溶液：一次透析中应用量不宜超过100mL，合并脓毒血症和重症惠者禁用。

3）补充20%甘露醇溶液或羟乙基淀粉溶液仍然无效的患者，可以考虑输注人血白蛋白。

④?上述治疗无效的顽固性透析中低血压的患者，必要时可以考虑给予多巴胺?20～40mg缓慢静脉注射。

⑤?上述治疗无效，可提前终止透析治疗。

慢性肾脏病相关性瘙痒症

慢性肾脏病相关性瘙疗症是血液透析患者常见且难以忍受的并发症，不仅严重影响其生活质量和身心