脑出血的诊断与治疗.ppt

1额叶—轻偏瘫，运动性失语，癫痫，失禁，精神异常、摸索、强握等。2颞叶—瘫痪、面舌瘫、上象限盲，幻视幻嗅，精神症状，颞叶癫痫，感觉性失语等。3顶叶—偏身感觉障碍、失用、下象限盲，体像障碍等。4枕叶—对侧同向性偏盲、黄斑回避，多无瘫痪。（5）脑干出血（一）1.中脑出血*出血量少→同侧或双侧动眼神经损害，眼位异常，伴对侧或双侧锥体束征。*大量出血→深昏迷、双侧瞳孔散大，立即死亡。（5）脑干出血（二）2.桥脑出血：(基底动脉脑桥支破裂)占10%，是脑干出血的好发部位。表现突然头痛、呕吐、眩晕、复视、侧视麻痹、交叉性瘫痪、四肢瘫痪。1.轻型：出血＜5ml①意识清。②病变位于腹外侧时，表现病灶侧外展神经麻痹及周围性面瘫，对侧肢体瘫和偏身感觉障碍。桥脑的基底部受损：（闭锁综合征）表现眼球水平运动障碍，双侧面瘫，舌瘫、构音、吞咽运动障碍、四肢瘫，病理征阳性。大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损，意识清楚。可有高热、大汗、应激性溃疡、心肌缺血等。重型：出血＞5ml①意识障碍重。②四肢瘫、少数可出现去脑强直。③眼球浮动，瞳孔针尖样缩小。④呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热，呼吸不规则，多在24~48h内死亡。（5）脑干出血（三）

3.延髓出血原发性延髓出血少见。多为桥脑出血扩展至延髓，表现突然昏迷，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱迅速死亡。（6）小脑出血小脑齿状核动脉（上动脉）破裂所致，占10%临床特点:眩晕呕吐、枕部剧痛、眼震、共济失调、构音障碍，无或轻度意识障碍，无肢体瘫痪。出血量大，可出现昏迷及脑干受压征象（面瘫，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反射）；暴发型常突然昏迷，去脑强直、枕骨大孔疝，迅速死亡。（7）原发性脑室出血少见，为脑室内脉络丛或室管膜下动脉破裂所致，占3%－5%.其临床特征如下：①小量出血：多数。头痛、呕吐，意识障碍或一过性意识障碍，脑膜刺激征及血性CSF，酷似蛛血，预后好，可完全恢复.。②大量出血：突然头痛、频繁呕吐、迅速昏迷、四肢软瘫及去脑强直发作、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动等、病情危重，迅速死亡。脑室出血继发性：多为基底节区和丘脑出血流入蛛网膜下腔，除头痛、呕吐外，可有明显的定位体征。Graeb脑室内出血评分侧脑室1分:出现血迹或轻度出血2分:一半以下的脑室内充血3分:一半以上的脑室内充血4分:全脑室充血膨胀第三或第四脑室1分:脑室内出血，但脑室未膨胀2分:全脑室充血膨胀Graeb总分=左侧脑室评分+右侧脑室评分+第三脑室评分+第四脑室评分(最高12分)男性54岁,突发头痛、恶心呕吐3小时入院男性22岁患者，头痛起病，CT示脑出血,破入同侧脑室,1月后血吸收,复查MRI发现异常。多个线条状短T2：新生血管高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动感觉障碍偏盲癫性发作壳核较常见正常向病灶侧注视轻偏瘫为主常见不常见丘脑常见小，光反射迟钝向内下注视偏麻为主暂时出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧注视轻偏瘫/偏麻常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小，光反射存在晚期受损共济失调步态无无【辅助检查】CT首选。血肿为圆形/卵圆形、边界清楚的高密度灶。可确定直径0.5cm以上血肿的部位、大小、形态、有否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应。动态观察可发现进展型出血。有助于指导治疗和判断预后。脑出血灶有两型：1稳定型：血肿形态规则,密度均一2活动型：形态不规则,密度不均血肿量计算法。血肿量=长×宽×层面×π/6MRI对脑出血敏感，可明确出血部位、范围，脑水肿及脑室情况。MRI的表现取决于血肿所含血红蛋白量的变化。此检查耗时较长，不如CT简便、快捷，但对幕下出血优于CT，可发现CT不能确定的（脑干或小脑）小量出血，能分辨病程1个月后CT不能辨认的脑出血（区别陈旧性出血和梗死），显示血管畸形流空现象。可根据血肿信号（Hb）的动态变化判断出血时间。血肿的MRI表现①超急性期（0＜24h）：血肿为T1低信号、T2高信号，与梗死不易区别；②急性期（24h-48h）：T1等信号；T2低信号；③亚急性期（3d－3w）：T1、T2均为高信号④慢性期（＞3w）：T1低信号、T2高信号。辅助检查MRA较CT更易发现脑血管畸形、血管瘤、肿瘤等出血原因。