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防治上呼吸道感染问卷调查

1、姓名【填空题】

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2、性别【单选题】

○男

○女

3、您的年龄是？【单选题】

○18岁以下

○18~24岁

○25~30岁

○31~40岁

○41~50岁

○51~60岁

○61岁及以上

4、您上一次感冒是什么时候【单选题】

○一周前

○一月前

○三月前

○半年前

○现在正在感冒

○记不清了

5、您上一次感冒有什么症状？【多选题】

□鼻塞、流涕

□发热

□咳嗽

□咳黄痰

□咳白痰

□咽痛

6、出现上述症状时，您会求助医生还是会自行解决？【多选题】

□吃点感冒药

□多喝白开水

□求助医生

□吃点抗生素

□其他

7、您上一次感冒多长时间痊愈的？【单选题】

○三天

○一周

○两周

○一个月

○其他

8、您上一次感冒是否用药痊愈？【单选题】

○是

○否