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健康调查问卷

?????亚健康状态是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入亚健康状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。

为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。?

一、个人基本情况

姓名：性别：年龄：岁身高：CM体重：KG

文化程度：研究生□本科□大专□其他□

最近体检结果有无异常：有□无?□????????????

有下列疾病（1项以上）病史

冠心病□??高血压□??关节炎□??其他因运动而恶化的疾病□

二、问卷部分

A、运动情况调查（第1个问题回答否即可跳过此项调查）

1、您是否参加体育锻炼？

?A是□??????????B否□

2、您每周参加几次体育锻炼？

A1-2次□???????B3-4次?□??????C5次以上□??????

3、平均每次体育锻炼的时间？

A30分钟以下?□?B30-60分钟?□??C60分钟以上?□??

4、您参加体育锻炼的主要目的是？

A防病治病?□?????????????B减肥、健美?□???C提高运动能力□D减轻压力、调节情绪?□???

E社交??□????????F其他□

5、您经常参加体育锻炼的项目是？

A跑步?□?B游泳??□C长走?□?D登山?□?E自行车□F健身操（舞）□

G球类□??H武术?□?I其他?□?J健美、力量练习?□??

6、您参加体育锻炼的主要形式是？

A工作时间组织?□??B业余时间组织?□??C业余时间自发□

7、您参加体育锻炼的场地是？

A免费运动场馆?□??B收费运动场馆??□?C公路或街道□D居室□E办公室??□???????

F公园□???????G空地?□????????H其他□

8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？

A无兴趣□B没时间□C无经费□D无场地□E缺乏技术指导□F其他□

B、亚健康量表

（一）躯体感官

1．自察健康状态：????

A很好?□???B好?□??C一般□???D较差□???E差□

2．自察体力状态：????

A很好?□???B好?□??C一般?□??D较差□???E差□

3．自察食欲：????????

A很好?□???B好?□??C一般?□??D较差□???E差□

4．自察睡眠：????????

A很好?□???B好?□??C一般?□??D较差□???E差□

5．二便情况：????????

A很好?□???B好?□??C一般?□??D较差□???E差□

6．自觉疲劳否：??????

A没有?□??B偶尔???□C有时?□??D经常?□??E总是?□

7．晨起有倦怠感：????

A没有?□??B偶尔???□C有时?□??D经常?□??E总是?□

8．头痛、背痛：??????

A没有?□??B偶尔???□C有时?□??D经常?□??E总是?□

9．咽痛、关节痛：????

A没有?□??B偶尔???□C有时?□??D经常?□??E总是?□

10、易感冒、发烧：???

A没有?□??B偶尔???□C有时?□??D经常?□??E总是?□

（二）心理状态

1．自觉适应能力：????

A很好?□???B好?□??C一般?□??D较差□???E差□

2．自觉记忆力：??????

A很好?□???B好?□??C一般?□??D较差□???E差□

3．自觉精力集中否：??