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妇科肿瘤的护理 第十六章 病例 病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。 问题：你考虑何诊断?需做哪些检查?存在哪些护理问题?如何护理? 第一节 子宫颈癌的护理  【定 义】 发生于子宫颈鳞状上皮或腺上皮的癌 【病 因】多因素发病机制 三环节： 易感上皮、性活动、 致癌因子(病毒、细菌) 高危因素：过早性生活、早婚、早产、多产、多性伴、性不洁、高危男伴、宫颈慢性病 【组织发生和发展】 正常宫颈上皮的生理： ①原始鳞柱交接部 ②生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平 变化而移位的鳞柱交接部 ③宫颈移行带区: 宫颈原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部间的区域,为宫颈癌好发部位 鳞状上皮替代柱状上皮的机制 ①鳞状上皮化生： reserve cell 转化 主要是未成熟的鳞状细胞 无表、中、底三层之分 ②鳞状上皮化： 阴道部鳞状上皮直接长入 多见宫颈糜烂愈合过程 【病理】 1． CIN 【定义】 CIN--宫颈上皮内瘤样病变,为宫颈癌前病变,包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌,表现为细胞分化不良,排列紊乱,细胞核异常,有丝分裂增加. ①宫颈上皮细胞不典型增生 Ⅰ级：上皮的下1/3异形， Ⅱ级：上皮的下2/3异形， Ⅲ级：几乎累及上皮全层 ②原位癌：上皮内癌 全层极性消失，细胞显著异型 基底膜完整，可累及腺体 2.宫颈浸润癌： 90-95%鳞癌，5-10%腺癌 巨检四种类型: 外生型-菜花型向外生长 内生型-深部浸润、桶状宫颈 溃疡型-凹陷溃疡或空洞 颈管型-隐蔽颈管侵入宫颈及转移 显微镜检： ①镜下早期浸润癌 间质浸润深＜5mm 宽＜7mm ②浸润癌 浸润超过以上范围 【转移途径】 主要为直接蔓延和淋巴转移 1.直接蔓延： 外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱、直肠,晚期输尿管阻塞、生殖道瘘 内生型扩散宫腔 2.淋巴转移： 与分期、瘤块大小、分化、类型有关. 宫颈淋巴结转移分为: 一级组—宫旁，宫颈旁或输尿管旁 闭孔，髂内外 二级组—髂总，骶前， 腹股沟深、浅，腹主动脉旁 3.血行转移：少见 晚期可至肺、肾、脊柱等 【临床表现】 1.症状：阴道流血、白带增多为最早症状 阴道流血- 接触性出血，绝经后出血 阴道排液- 水样 米泔状有腥臭 组织坏死,继发感染脓性恶臭 晚期继发症状- 邻近器官受压：疼痛 尿路 肠道 神经 尿毒症 全身衰竭恶病质 2.体征： 宫颈-类炎症，外生物，渗出，桶状宫颈 溃疡,空洞 阴道- 赘生物 宫旁-双侧增厚、冰冻骨盆 【诊断】 病史、临床表现（症状、体征） 辅助检查： 1.宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法 移行带取材 ①巴氏染色分级 Ⅰ级正常，Ⅱ炎症 Ⅲ可疑 Ⅳ可疑阳性 Ⅴ阳性 Ⅲ～Ⅴ需进一步检查 假阴性10-35% 2.碘试验：阳性区不染色 识别宫颈病变危险区 3.氮激光肿瘤固有荧光诊断法： 紫色、紫红色为阳性 蓝白色阴性，提示无恶性变 4.阴道镜： 观察异型上皮 选择活检点 5.活检： 交接部3。6。9。12。四点 或可疑部位 取材包括上皮和间质组织 6.宫颈管搔刮术 指征： 刮片Ⅲ级及以上, 但宫颈活检阴性者 刮出物送病理 【鉴别诊断】 糜烂、息肉、结核、乳头状瘤等 活检为唯一的鉴别 【护理诊断】 焦虑恐惧:与担心疾病、治疗及预后有关 疼痛:与晚期病变侵润及术后创伤有关 排尿异常:与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关 【治疗护理措施】 一.预防措施 1.普及防癌知识,提倡晚婚少育,开展性卫生教育 2.定期开展宫颈癌的普查普治 3.积极治疗中,重度宫颈糜烂 二.治疗 综合考虑治疗措施 选择手术、放疗、化疗 1.CIN： Ⅰ级 消炎、随访， Ⅱ级 局部手术，术后随访 Ⅲ级 全子宫切除 切盼生育可锥切 术后严格监测 2.镜下早浸癌： Ⅰa1 子宫全切术 Ⅰa2 子宫次根