HIE诊断和治疗-maojian.ppt

围生期各种因素引起的缺氧和/或缺血而导致的胎儿和新生儿脑损伤 以窒息儿多见。重度脑病常致各种神经系统后遗症如脑瘫、癫痫、智力低下、共济失调等 。 本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿最常见的病因之一 由于产科技术的提高，产伤性颅内出血逐渐减少，而围产期窒息所致的HIE是足月儿脑损伤的最常见原因 随着NICU的建立，高危儿、尤其是早产儿的病死率明显下降，但足月儿因窒息所造成的脑瘫并未减少。1 岁以下的脑瘫由围产期窒息引起的占25%~50% 因此，防治窒息对减少围产期死亡及预防伤残具有重要意义 一、病因 围产期窒息（asphyxia） Apgar评分 在诊断中的作用 HIE是围生期窒息的直接后果，围生期窒息是HIE的必然条件 要判断是否存在HIE，首先必须判断是否存在窒息 国内新生儿窒息的诊断标准主要靠Apgar评分，即生后评分0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息 国际标准则为低Apgay评分(≤3分)持续5 min或以上，同时伴脐动脉血pH<7 关于Apgar评分 1952年由Virginia Apgar发明 能预期患儿的死亡率，特别5分钟Apgar评分 Apgar评分受到的挑战： ①未考虑早产儿因素（常评分偏低） ②对长期的神经系统预后的评估有争议 早产﹑畸形﹑感染﹑药物﹑产伤﹑休克﹑水肿胎儿均可出现低Apgar评分 窒息可出现低Apgar评分,低Apgar评分不一定是窒息 评分时一些人为的误差 单凭Apgar评分诊断窒息有可能造成误诊 二、HIE发病机制 （一）脑血流改变 1、脑血流分布不均 最多的部位是灰质和脑干核结构；皮层下白质较少；最少的部位在旁失状区（尤其是后侧），早产儿在脑室周围的白质 ２、脑血流二次重新分布(部分窒息) 研究凋亡的意义 在缺氧缺血4~5天后,坏死已减少或停止,而凋亡仍继续发生, 找到中断凋亡过程的干预因素，可避免神经细胞损伤和死亡 凋亡位于病变周围，减少凋亡可使病变范围缩小，及早治疗可减少神经细胞坏死 窒息后神经细胞受损分为3个阶段，这对神经复苏很有意义： 原发性：发生于窒息开始时 再灌注（反应性）：发生于再灌注、组织恢复供氧阶段 迟发性（继发性）：开始于6-12小时，持续数天 四、HIE 诊断 1）从 20 世纪 90 年代后HIE诊疗在国内已成为热点 2）新生儿学组 1989年 济南 1996年 杭州 制定及修订 HIE 诊断依据和分度 3）存在 诊断过宽、诊断不结合临床和过分依赖 CT 的问题，应引起重视 HIE诊断标准的修改 上一次修定:1996年10月在杭州 本次修改: 2004年11月于长沙 修改目的: 与国际接轨,加入新的技术与标准 强调病因,严格规范诊断标准, 纠正HIE诊断过宽现象 HIE临床诊断依据（新修订） 　　临床表现是诊断HIE的主要依据，需同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例 1.?有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现 (胎心＜100次/min，持续5分钟以上；和/或羊水III度污染)或者在分娩过程中有明显窒息史 2.??出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟 ≤ 3分，并延续至5分钟时仍 ≤ 5分；和/或出生时脐动脉血气pH ≤ 7.00 3. 出生后24 小时内出现神经系统表现，如意识改变 (过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变 (增高或减弱)，原始反射异常 (吸吮、拥抱反射减弱或消失)，惊厥，脑干征状 (呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失) 和前囟张力增高 　　意识改变，肢体张力变化和原始反射消失是三大基本症状 4. 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 项　目 轻　度 中　度 　 重　度 意识 兴奋 激惹 嗜睡 迟钝 半昏迷 昏迷 肌张力 正常 增高 减低 松软 拥抱反射 正常 活跃 减弱 消失 惊厥 无 通常伴有 多见或持续 呼吸异常 无 常有 中枢性呼衰 前