外科-综合-2010心肺复苏指南的新动向课件.ppt

新的用药方案 阿托品不再常规用于心电静止/无脉性电活动。 有脉搏的心动过速的流程，建议使用腺苷。 为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。 强调团队合作和领导力 现场应有指挥全面负责抢救和病情判断 通过团队合作，尽可能减少按压中断的时间，并避免人员疲劳 所有人员应定期培训，以不超过2年为宜 增加了心搏骤停后的处理 “心脏骤停后治疗”是《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中的新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整多学科心脏骤停后治疗体系 心搏骤停后综合征-概念 由于突然心脏停搏造成长时间的完全的全身性缺血，经过心肺复苏恢复了自主循环，随后出现的一种病理生理状态。 Neumar RW. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. Circulation 2008 Peberdy MA. Resuscitation. 2005, 64:135-7. 复苏后救治 -存活链中不可或缺的一环 基本病因 全身缺血是始动因素，再灌注损伤是主要损伤形式。 影响因素 心跳停搏时间-No flow time 复苏持续时间-Low flow time 脏器对缺血的耐受能力 原来的功能状况 关键病生过程 心搏骤停后脑损伤 心搏骤停后心功能障碍 系统性缺血/再灌注反应 诱发因素继续加害 治疗应包括循环系统和神经系统支持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术。 由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。 治疗要点 维持循环稳定（容量、心功能、血压灌注） 维持内环境稳定，避免高氧合 尽可能早期实施亚低温治疗 控制有害因素（高温、抽搐、高血糖） 治疗原发病 合理判断预后 治疗性低温的意义与方法 目前唯一被动物实验和严格临床对照研究证实的能改善存活率和神经系统功能的干预措施。 目前的指南推荐在自主循环恢复后启动低温治疗越早越好。 诱导后维持体温在32℃-34℃ 12-24小时。 降温过程中控制寒颤 缓慢复温，0.25～0.5℃/Hr 调节氧饱和度94%～99% 在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度。目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧 自主循环恢复三天后判断预后 临床上神经系统体征、电生理检查、生物标记物、影像学检查等在自主循环恢复三天后用于判断预后 但上述检查用于指导是否撤除生命支持手段的作用依然有限 心肺复苏今后可能的发展方向 Extracorporeal Membrane Oxygenation体外膜肺氧合 ECMO在心肺复苏中的应用 Chen. JACC 2003 台大医院回顾分析超长心肺复苏（>=15分钟）失败后使用ECMO的57例患者。 从CPR到启动ECMO的时间是47.6±13.4分钟，ECMO时间为96.1±87.9小时。 28名患者随后接受了针对病因的干预性措施。 Chen. Critical care medicine 2008 回顾分析135例因常规治疗无效且CPR时间超过10分钟以上而行ECMO的院内心搏骤停患者的临床资料。 总体出院存活率达34.1% ECMO增加超长心肺复苏患者存活率 ECMO增加超长心肺复苏患者存活率 存活者 N=79 死亡者 N=216 阶段存活率 40.6% 阶段使用数 22.2% 19.0% 27 101 163 Thiagaraian. Ann Thorac Surg 2009 美国一项回顾性研究，使用ECMO进行复苏的患者存活率26.8%，优于NRCPR数据库中的存活率17%。 可能的机理 体外循环增强冠状动脉血流，保持心肌细胞活力，缩短复苏所需的时间 维持各脏器血流，减轻缺血-缺氧性损伤，减少心肺复苏后多脏器损伤的发生率。 在体外循环期间，为明确诊断赢得时间，尽早开始确定性治疗 能尽早开始低温治疗 机械胸外按压仪 高质量胸外按压是复苏成功的保证 疲劳使人力胸外按压质量无法保证 深度、速率、持续时间 更换人员导致中断按压 人力按压无法达到理想的冠状动脉灌注压 现场救治往往人手有限 Wigginton JG, Isaacs SM, Kay JJ. 2007. Mechanical devices for cardiopulmonary resuscitation. Curr Opin Crit Care. 13(3): 273-9. * Plaisance P, Lurie KG, Vicaut E, et al.