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永信藥品工業股份有限公司檢驗實驗室 委託檢驗申請單(化學) 聯絡人:李小姐 地址:台中巿大甲區日南里工九路 27 號 電話:+886-4524 傳真:+886-4 E-mail :eyes@ ※※※下方雙框內資訊由顧客填寫※下方雙框內資訊由顧客填寫 申請日期: 顧客名稱 聯 絡 人 電 話 ﹙ ﹚ - E-mail 傳 真 ﹙ ﹚ - 統一編號 發票抬頭名稱 發票寄送地址 □□□ -□□ □同上 報告寄送地址 □□□ -□□ 產 品 名 稱 產品型號批號 報 告 用 途 建議樣品重量 委 託 檢 驗 項 目 其 他 說 明 (g 或 mL ) 液體 50ml/ 固 DEHP 、DINP 、DNOP 、DIDP 、DBP 、BBP 體 50g 以上 六種塑化劑 之完整包裝 樣品特殊保存 □ 否(常溫) □ 是(□ 冷藏 或 □ 冷凍) 樣品是否退回 □ 否 □ 是(樣品退回相關費用由顧客自行負擔) 報 告 形 式 □ 中文 □ 英文(申請內容請用英文填寫) (工作天數 4 天)

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