吉安县基本医疗保险定点医疗机构自评表文件.doc

吉安县基本医疗保险定点医疗机构自评表 医疗机构名称： 总分：100分(门诊90分) 自评得分： 序号 评估项目 评估标准 得分 1 规划布局（8分） 开业时间 （1）3年以上，得4分； 　 （2）2年至3年以内的，得3分； （3）1年至2年以内的，得2分。 （4）半年至1年以内的，得1分。 2 与最近医保定点医疗机构的距离 （1）住院医疗机构2000米以上，门诊医疗机构1000米以上，得4分； 　 （2）住院医疗机构1500-2000米，门诊医疗机构700-1000米，得3分； （3）住院医疗机构1000-1500米，门诊医疗机构500-700米，得2分； （4）住院医疗机构500-1000米，门诊医疗机构300-500米，得1分。 3 服务能力（住院23分、门诊19分） 临床科室数量 （1）住院医疗机构15个以上，门诊医疗机构5个以上，得3分； 　 （2）住院医疗机构11个至14个，门诊医疗机构4个，得2分； （3）住院医疗机构6个至10个，门诊医疗机构3个，得1分。 4 医保药品种数 （1）住院医疗机构1800种以上，门诊医疗机构800种以上，得3分； 　 （2）住院医疗机构1200种至1800种以内，门诊医疗机构600种至800种以内，得2分； （3）住院医疗机构800种至1200种以内，门诊医疗机构500种至600种以内，得1分。 5 诊疗项目种数 （1）住院医疗机构2000种以上，门诊医疗机构300种以上，得3分； 　 （2）住院医疗机构1200种至2000种以内，门诊医疗机构200种至300种以内，得2分； （3）住院医疗机构800种至1200种以内，门诊医疗机构100种至200种以内，得1分。 6 注册在本医疗机构并在本医疗机构专职上班的执业医师人数 （1）住院医疗机构200人以上，门诊医疗机构10人以上，得3分； 　 （2）住院医疗机构100人至200人以内，门诊医疗机构6至10人以内，得2分； （3）住院医疗机构50人至100人以内，门诊医疗机构3人至5人以内，得1分。 7 注册在本医疗机构并在本医疗机构专职上班的执业药师人数 （1）住院医疗机构20人以上，门诊医疗机构3人及以上，得3分； 　 （2）住院医疗机构10人至20人以内，门诊医疗机构2人的，得2分； （3）住院医疗机构5人至10人以内，门诊医疗机构1人的，得1分。 8 医疗业务用房面积 （1）住院医疗机构10000平米以上，门诊医疗机构1000平米以上，得4分； 　 （2）住院医疗机构5000平米至10000平米以内，门诊医疗机构500平米至1000平米以内，得3分； （3）住院医疗机构3000平米至5000平米以内，门诊医疗机构300平米至500平米以内，得2分； （4）住院医疗机构1000平米至3000平米以内，门诊医疗机构100平米至300平米以内，得1分。 9 核定病床数量(门诊医疗机构不评估) （1）200张以上，得4分； 　 （2）100张至200张以内的，得3分； （3）50张至100张以内的，得2分； （4）20张至50张以内的，得1分。 10 价格收费（住院20分、门诊16分） 药品价格 （1）随机抽查的20个药品价格均未超过省药品集中采标采购确定的公立医院销售价格的，得4分； 　 （2）随机抽查的药品价格超过省药招价格的，1个品种扣0.5分，累计计算，最多可扣5分。 11 检查治疗收费 （1）随机抽查的20个检查治疗收费均未超过省物价确定的收费价格的，得4分； 　 （2）随机抽查的检查治疗收费超过省物价确定的收费价格的，1个项目扣0.5分，累计计算，最多可扣5分。 12 次均住院费用(门诊医疗机构不评估) 上一年度次均住院费用与统筹地区同级别医疗机构医保次均住院费用相比，85%以下的得4分；85%-89%的得3分；90%-94%的得2分；95%-100%的得1分。 　 13 次均门诊费用 上一年度次均门诊费用与统筹地区同级别医疗机构医保次均门诊费用相比，85%以下的得4分；85%-89%的得3分；90%-94%的得2分95%-100%的得1分。 　 14 费用清单 按规定提供药品、检查、治疗、服务收费清单的，得2分。 　 15 价格信息公示 设立公示屏（牌）及时向群众公示药品和医疗服务价格信息及医保支付标准的，得2分。 　 16 内部管理（住院15分、门诊