医疗培训课件：《电子病历的应用及管理》.ppt

电子病历质控 举例诊疗质量自动监控 诊断与症状是否符合：诊断胸腔积液，体检中出现双肺叩诊正常、呼吸音正常。 诊断与检查是否符合：诊断急性心肌梗死，检查中心肌酶正常。 危机值是否处理：血清钾升高,医嘱是否有氯化钠注射或葡萄糖加胰岛素注射等。 一周未确定诊断是否有疑难病例讨论或上级医师查房纪录或会诊医嘱和纪录。 电子病历档案存储 电子病历归档存储，是一个复杂而庞大的系统。是由病历产生的所有部门归档而来的。即：临床医生、护士、检查科室、检验科室等都要参与。在各个用户权限不同，所做工作不同的授权前提下，进行电子病历归档操作。 电子病历档案存储 内容监控的方法 电子病历档案存储 存储格式 PDF 格式具有开放标准、跨平台的特性，能保留文件原有的格式，对HIS 的要求不高，是实现病案电子化存储的一个首选格式。 建立索引 必须建立必要的索引，用于检索和统计分析。 电子病历档案存储 存储形式 单独存储 不推荐，但是目前此种方式较普遍 集中存储 独立于原有的各个系统，集中存储，可以对病历信息进行统一的加工处理，建立索引，方便调取，对原有系统影响小。 谢  谢 首都医科大学附属北京天坛医院 概述 主要内容 1 电子病历功能 2 电子病历实施突出问题 3 电子病历质控 4 5 电子病历档案存储 概述 电子病历定义 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 概述 电子病历实施的意义 提高医疗质量 保障医疗安全 提高医疗效率 改进医院管理 医疗信息共享 电子病历功能 电子病历功能分类 必需功能 必需功能是指电子病历系统必须具备的功能 推荐功能 推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能 可选功能 可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能 电子病历功能 电子病历基本功能 用户授权与认证 使用审计 数据存储与管理 患者隐私保护 字典数据管理 电子病历功能 电子病历主要功能 电子病历创建功能 患者既往诊疗信息管理功能 住院病历管理功能 医嘱管理功能 电子病历功能 电子病历主要功能 检查检验报告管理功能 电子病历展现功能 临床知识库功能 医疗质量管理与控制功能 电子病历功能 电子病历扩展功能（信息共享） 电子病历系统接口功能 电子病历系统对接功能 电子病历实施突出问题 设计问题 模板设计没有统一标准 模板设计完成后不易更改 模板的通用性与患者个性之间的矛盾 修改痕迹并不是一目了然 默认正常还是空白 患者临床资料的归集 现有设计远不能满足临床资料的收集 电子病历实施突出问题 使用问题 电子签名 法律效力 费用 实际登录者 拷贝 同一患者病历拷贝 不同患者病历拷贝 电子病历实施突出问题 使用问题 使用的便捷性 录入速度 计算机的数量 修改 真实性 “有”没有写 “没有”有写 电子版与纸质版不一致 电子病历实施突出问题 人才培养问题 大量的依赖电子病历系统 弱化思考 电子病历实施突出问题 管理问题 没有统一的规章制度 规章制度滞后 面对不断涌现的新问题缺乏经验 电子病历质控 质控内容 诊疗行为实施的规范性 诊疗行为实施的时效性 诊疗行为实施的有效性 监控主题 内容监控 时限监控 流程监控 电子病历质控 质控内容 诊疗行为实施的规范性 诊疗行为实施的时效性 诊疗行为实施的有效性 监控主题 内容监控 时限监控 流程监控 电子病历质控 时限监控方法 时限以小时为单位或以分钟为单位 规定时限监控起始时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理） 规定时限监控结束时间：以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控 设定需要进行时限监控的内容：入院记录、首次病程记录、病程记录、术前讨论记录、术后首次病程记录、危重病人上级医师查房记录等。 设定修改时限监控 电子病历质控 内容监控的方法 根据需要设计监控内容，如诊断与病史、体检、检查符合；治疗与诊断符合；性别与有性别特点的记录内容一致 电子病历质控 流程监控的方法 将医疗流程设计在电子病历系统中，如根据临床路径设计医疗的标准流程。 电子病历质控 监控方式 自动监控 手动监控 电子病历质控 监控条件 自动监控 需要把住院电子病历系统与医院基础管理系统、护理管理系统、手术麻醉管理系统、LIS、PAC