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一例MDT治疗破伤风致张口受限病例汇报20XX年1月1日汇报人：

患者基本信息辅助检查诊断与治疗病例讨论CONTENTS

一、患者基本信息

01患者基本信息姓名：***年龄：岁性别：男入院时间：2023年9月10日主诉：张口受限伴头痛4天入院诊断：张口受限查因：破伤风？基本信息

01现病史患者4天前无明显诱因出现张口受限，伴头痛，下肢肌肉僵硬乏力。到三乡医院就诊，予双黄连口服液处理，未见好转2天出现言语不清，表现为咬字不清，伴饮水呛咳。至我院就诊，查颅脑MR未见急性脑梗塞，X-Ray：右侧颞颌关节功能紊乱。予肌注破伤风免疫球蛋白、抗炎、镇静及肌松处理后，患者症状好转。自起病以来，患者近期体重明显减轻。

01体格检查T：36.8℃，P：58次/分，R：20次/分，BP：116/74mmHg神志清，精神好，皮肤、巩膜无黄染，心肺腹无异常，脊柱、四肢无畸形，双下肢浮肿（-）。左足内侧可见一1×1cm伤口，已结痂，无化脓，外侧可见一长1.5cm伤口，已结痂，无化脓。颈项运动受限，无颈抵抗，颈部肌肉紧张，双侧上肢肌力肌张力正常，双侧下肢肌张力稍增高，肌力约4+级。

二、辅助检查

01辅助检查血NGS结果：EB病毒（EVB），提示无细菌感染09-12脑脊液隐球菌抗原检测：阴性(-)；脑脊液生化：总蛋白23.3mg/dL、葡萄糖3.07mmol/L、乳酸脱氢酶21U/L、腺苷脱氨酶1U/L、氯128mmol/L。（无异常）09-13免疫自身抗体均未见明显异常。09-14

03辅助检查2023-09-16颈椎MR平扫脊柱退行性变：1、颈6/7终板骨软骨炎（伴活动性炎），胸5、6椎体上缘许莫氏结节。2、颈6/7椎间盘膨出，相应双侧隐窝变窄、左侧为著；腰3～骶1椎间盘轻度膨出，压迫硬膜囊。3、腰背部浅筋膜炎，双侧腰3～5水平竖脊肌轻度水肿。

三、诊断与治疗

01多学科会诊（MDT）破伤风诊断依据不足，贵科予以抗破伤风治疗后症状较前缓解，仍不能排除破伤风可能，继续目前治疗普外二科考虑破伤风可能性大，头颅MR已排除脑梗塞，必要时可做脑脊液检查协助排除脑炎。神经内科张口受限，伴头痛和牙关紧闭，咬肌痉挛，考虑和破伤风感染，积极抗破感染为主，同时可予以乙哌立松50mgtid口服、热敷关节处改善肌肉痉挛。口腔颌面外科双下肢肌张力明显增高，转移注意力时可见双下肢肌张力有下降，心理疏导，患者存在紧张情绪，必要时可予“阿普唑仑0.2mgpo”对症处理。心理科多学科会诊

01诊断依据非新生儿破伤风的诊断主要依据典型的临床表现，需至少有以下两项表现之一:(1)牙关紧闭或苦笑面容;(2)疼痛性肌肉痉挛。外伤史不是诊断的必要条件对诊断有疑问的病例，可采用压舌板试验，方法为使用压舌板轻触患者咽后部,发生咬肌反射性痉挛而非正常的反射性恶心为阳性，此检查方法的敏感性(94%)和特异性(100%)均较高。本例患者有张口受限，头痛，查体颈项运动受限，无颈抵抗，颈部肌肉紧张，双侧上肢肌力肌张力正常，双侧下肢肌张力稍增高，肌力约4+级。虽然血培养阴性，但破伤风免疫球蛋白治疗后症状好转。

01严重程度分级根据非新生儿破伤风诊疗规范（2019）

01鉴别诊断医院医生|医院护士|医疗医学|完整框架目前患者张口明显受限，可完善口腔全景摄片，必要时行口腔CT，排除颞颌关节感染。完善腰穿，行脑脊液生化、常规检验及脑脊液真菌、细菌培养鉴定，排除中枢神经系统感染。可行免疫相关检测，排除自身免疫性疾病。

01治疗医院医生|医院护士|医疗医学|完整框架09-1109-1209-1409-17昨日追加破伤风人免疫球蛋白2750IU，无不良反应，目前仍有张口受限，面部肌肉僵硬，依据指南，可继续追加1500IU多点肌肉注射治疗，遵口腔颌面外科会诊意见加用盐酸乙哌立松50mgtidPO缓解肌肉紧张停用抗感染观察处理甲硝唑氯化钠注射液“0.5gIV.Dq8H”联合注射用青霉素钠“320万UIV.Dq8H”抗感染治疗，预计疗程7-10天;入院前已注射破伤风人免疫球蛋白250IU，根据破伤风诊疗指南，现追加2750IU多点肌肉注射治疗处理，注意观察不良反应。加用阿普唑仑适当镇静处理

四、病例讨论

04讨论疑似破伤风患者如何快速诊断及治疗？

04总结破伤风的诊断主要基于典型临床表现及外伤史，不依赖于实验室检查。需要注意的是，明确外伤史有利于破伤风早期诊断，但不是诊断破伤风的必要条件。对诊断有疑问的病例，可采用压舌板试验。0102非新生儿破伤风的严重程度分为轻型、中型、重型及特重型四级，治疗要点包括：灭活循环毒素、清创及抗破伤风杆菌治疗、镇痛镇静治疗和控制肌肉痉挛、治疗自主神经障碍气道管理及对症支持治疗、免疫预防。破伤风人免疫球蛋白是首选制剂。诊断为非新