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病例汇报
病区
呼吸内科监护室
床号
2床
姓名
徐宝囡
性别
女
年龄
76
住院号
847392
诊断
1、急性呼吸窘迫综合征2、I型呼吸衰竭3、间质性肺炎4、多发性肌炎5、冠状动脉粥样硬化性心脏病6、心功能不全7、肝功能不全8、高血压病3级(极高危)
一、主要病情
主诉
胸闷双下肢乏力两月余，加重伴呼吸困难5天
现病史
2023-09-18患者因急性心肌梗死在我院心内科行经皮冠状动脉球囊扩张成形术+药物球囊扩张成形术，术后服用阿司匹林、替格瑞洛及他汀等治疗，因患者肌酸激酶升高，他汀予改为伊洛尤单抗治疗，术后患者觉胸痛症状缓解。
因患者出院时心肌酶高，逐至门诊定期复查，9-27患者于门诊复查，查心肌肌钙蛋白T：0.072ng/ml，氨基末端利钠肽前体：1819.0pg/ml，肌酸激酶：5683U/L。09-30胸部CT提示：两肺少许慢性炎症，局部气肿。
10-02收入心内科留观，当时患者稍感有胸闷，觉双下肢乏力明显。住院期间，患者行双下肢,MRI提示双下肢上段、下段后方肌群水肿/炎性样改变。自身抗体：抗核抗体，颗粒1:100；抗核抗体浆颗粒1：:100，余抗体阴性。
住院期间请风湿免疫科会诊，考虑肌炎，遵会诊一间予以甲强龙80mgivgttqd、丙球20givgttqd，治疗四天，10-18起改用甲泼尼龙50mgpoqd，后复查肌酸激酶下降后出院。
出院后患者至风湿科门诊随访，于10-27加用他克莫司50mgqd，并嘱甲泼尼龙逐渐减量，目前患者服用甲泼尼龙32mgqd，他克莫司50mgqd，患者觉胸闷乏力症状逐渐加重，半月前诉有感冒症状，又咳嗽，痰不易咳出，但未发热，五天来患者气喘症状明显加重，稍动即喘，并有夜间高枕卧位，双下肢浮肿，体温正常，痰液不多，不易咳出。
11-29至我院就诊，在急诊予无创机械通气，血气分析：吸氧浓度0.60，血浆PH值7.53，血二氧化碳分压28.67mmHg，氧分压58.16mmHg，血氧饱和度93.59%。急诊予美罗培南、苹果酸奈诺沙星、呋塞米等应用，患者症状无明显改善，现为进一步诊治收入院。病程中，食纳睡眠欠佳，二便无异常，体重无明显变化。
既往史
高血压病史20年，服用“坎地沙坦”降压，2023-09发作心梗后血压低目前已停用；有“冠心病”病史2月余，长期服用“阿司匹林、替格瑞洛、沙库巴曲缬沙坦、比索洛尔、螺内酯、单硝酸异山梨酯”。
过敏史
青霉素过敏
手术史
冠心病手术史
特殊检查
11-29胸部增强CT：两肺动脉部分远端分支充盈欠佳，微小栓子形成待排；两肺散在炎症，建议治疗后复查；肺气肿。
异常化验
11-29
血常规：白细胞21.89×109L，血红蛋白163g/L，血小板319×109/L，淋巴细胞数2.0×109/L，红细胞沉降率47mm/H。
肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶88U/L，门冬氨酸氨基转移酶58U/L，肌酐72μmol/L。
心肌标志物：肌酸激酶327U/L，心肌肌钙蛋白T：0.260ng/mL，肌酸激酶MB质量：25.6ng/mL，氨基末端利钠肽前体：4455.0pg/mL；
凝血功能：D-二聚体：83.4mg/L；纤维蛋白原降解产物：25.12ug/mL。
高敏感C反应蛋白：113.6mg/L。
二、目前主要治疗措施：
氧疗
有创呼吸机辅助通气35%、俯卧位通气
抗感染
美罗培南、磺胺甲恶唑
抗炎
甲泼尼龙
抗病毒
更昔洛韦
镇痛
瑞芬太尼
抗真菌
卡泊芬净、伏立康唑片
急性肺损伤治疗
西维来司他钠
抗凝
那屈肝素钙
抑酸
泮托拉唑、硫糖铝片
保肝
还原型谷胱甘肽
化痰
氨溴索
利尿
托拉塞米
止咳、化痰
异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸
营养支持治疗
肠外营养、伊力佳、白蛋白
降糖
万邦林R
降压
单硝酸异山梨酯
补钙
碳酸钙、阿法骨化醇
抗血小板、抗血栓
阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片
三、目前主要观察要点：
生命体征观察
呼吸频率及形态：呼吸频率，呼吸困难，紫绀，三凹征。
意识状态：意识，瞳孔的变化。
循环情况：心率和血压，尤其是使用机械通气和PEEP后，早期识别心排量降低。
尿量:心排血量降低直接反映在尿量改变上,低于30ml/小时是心排量降低的第一症状。4小时总结一次,必要时监测每小时尿量。
中心静脉压的监测。
实验室检查结果:监测动脉血气分析和生化结果,关注电解质和酸碱平衡液体平衡:限制水摄入和利尿,保持一定负平衡,严格控制液体入量,以减轻肺水肿如出入量正平衡>1000ml、负平衡>500ml,应及时告知医生。
俯卧位并发症观察
各导管是否妥善固定，引流通畅，避免扭曲、梗阻、脱落
观察颜面部是否水肿及胸部、乳房、生殖器、骨隆突处等处是否出现损伤，及时对症处理
观察口咽部、气道是否有出血情况，及时通知医生
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