蛛网膜下腔出血.ppt

蛛网膜下腔出血SAH患者资料翁朝青主诉突发神志不清75分钟床号39床诊断1.蛛网膜下腔出血2.脑挫裂伤3.癫痫病性别男年龄72岁病史既往史脑外伤后癫痫个人史出生并生长于原籍，农民家族史父母已亡，死因不详否认其他家族类似疾病史。否认其它二亲三代家族遗传病史。现病史病史病史病史患者于9-17约18：50时被家属发现神志不清，烦躁不安，伴有左侧头皮破损出血，急呼120送入我院后紧急给予头皮包扎止血，予安定针镇静，甘油果糖脱水降颅压等治疗，（人民医院）头颅CT示：左颞顶额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血考虑，左顶部头皮肿胀。拟上述诊断收入我科住院治疗。入院查体：BP:192/96mmHg，神志不清，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反应灵敏，鼻唇沟对称，伸舌不配合，颈抵抗，四肢肌力不配合，可见四肢燥动不安，肌张力检查不配合，双巴氏征阴性，腱反射正常。舌红苔薄黄脉弦。医嘱予神经内科护理常规，一级护理，告病重，心电监护，暂禁食，监测血压，留陪护；完善检查。予泮托拉唑针抑酸护胃，止血敏，止血芳酸止血，20%甘露醇脱水降颅内压，尼莫地平片预防脑血管痉挛及补液营养等治疗。中医治则：平肝泻火通络入院后辅助检查胸部CT示：两肺慢支改变，两肺下叶炎性病变可能，两侧胸膜增厚，心脏增大。心电图示：窦性心律，左心室高电压。彩超示：腹部未见异常，右甲状腺低回声结节，建议定期复查，双颈动脉内中膜增厚伴左侧颈动脉斑块形成，左心室舒张功能减低。2014-09-18患者神志转清，但仍有阵发性糊言乱语，心电监护示：心率100次/分左右，BP150/92mmhg，双瞳孔约0.3CM，等大等圆，光反应敏，颈稍抵抗。2014-9-19吴天安副主任医师查房：患者神志较前转清，但仍有阵发性胡言乱语，无头痛头晕，无恶心呕吐，仍未解大便，嘱患者解大便时务用力，心电监护示生命体征平稳。考虑患者入院24小时内颅内出血较前增多及外伤性脑出血，不排除患者有继发性颅内大出血可能，建议患者转上级医院神经外科继续治疗，病情严重，随时有再发出血的可能，导致脑疝形成，呼吸心跳骤停，危机生命，病情同家属言明，其表示理解。改半流质饮食。补充诊断：颅骨骨折。2014-9-20患者精神好转，无恶心呕吐，无畏寒发热，无头痛头晕，无胸闷气浅，无咳嗽咳痰，心电监护示：BP150/85mmhg,神清，对答切题，查体合作，双瞳孔等大等圆，光反应敏，四肢肌力肌张力正常，请杭州浙一医院朱雄超副主任医师远程会诊后考虑患者癫痫后摔伤致颅内多发出血，现癫痫虽已控制，但不排除继发颅内大出血脑疝形成可能，建议患者转人民医院神经外科相关治疗。复查头颅CT示：两侧额叶及颞叶出血灶，蛛血，两侧侧脑室后角积血，左侧颞骨骨折，左颞顶头皮血肿，两侧基底节少许腔梗灶。予以出院。定

义多种病因致脑底部或脑表面血管破裂，血流流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。疾病病因颅动脉瘤内脑血管畸形约占10%，主要是动静脉畸形，青少年多见。其他脑底异常血管网病，夹层动脉瘤，血管炎，颅内静脉系统血栓形成，颅内肿瘤，血液病，结缔组织病等。最常见病因，约占50%-85%，，包括先天性动脉瘤（占75%），高血压和动脉粥样硬化所致的动脉瘤。临床表现1、可见各年龄段，女性多于男性2、多有明显诱因，如剧烈运动，情绪紧张，用力咳嗽和排便。3、突发异常剧烈的头部胀痛或暴裂性头痛，呕吐，脑膜刺激性阳性，重者有短暂的意识障碍或烦躁，谵妄，幻觉等精神症状，少数出现部分性或全面性癫痫发作。4、部分病人眼底玻璃体膜下片状出血，视网膜出血或视乳头水肿5、发病后2-3天可出现低到高热6、老年病人头痛，脑膜刺激征等临床症状不典型，而精神症状较明显。并发症1、再出血是ASH严重的急性并发症，是出血破裂口修复尚未完全而诱因存在所致,病死率50%。多见于起病4周内，尤以第2周为甚。2、脑血管痉挛痉挛严重程度与出血量相关3、脑积水与蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路有关。诊断要点对于突然出现的剧烈头痛，恶心呕吐，脑膜刺激征阳性的病人，若脑脊液检查压力升高，呈均匀一致血性，可基本确立诊断，若疑似患者可做CT检查，以防误诊。治疗要点1去除引起蛛网膜下腔出血的病因，防治继发性脑血管痉挛，制止继发出血和预防复发。2对于急性期患者，应严格绝对卧床休息4-6周，一切可能使患者的血压和颅内压增高的因素都应避免。3对躁动不安的头痛的患者，应应用足量的止痛、镇静剂，以保持病人安静休息。4为防止继续出血和预防出血，一