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病历书写规范细则(2023年版)

(征求意见稿)

第一章基本规定

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检查、

切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗

活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应遵照客观、真实、精确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中几项记录格式规定。

(一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的次序，使用阿拉伯数字书

写，例如2023-2-8或2023年2月8日。

(二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如”上午8点10分记为

8:10,晚上8点10分记为20:10。

(三)度量衡单位记录格式。统一采使用方法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如

公厘等；容量应写毫升(ml)、升(L),不能写公升、立升等。

(四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10;手

术、操作分类按ICD-9-CM-3。

(五)急救记录补记格式。要按照补记时间书写，但急救记录内容中必须记录开始急救时

间，详细到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾

病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述精确，语句

通顺，标点对的。

第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资

料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可

辨，并注明修改时间，修改人签订全名。不得采用刮、粘、涂、描等措施掩盖或清除本来的

字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部

分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签

订全名(假如上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。

(一)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的规定：

每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，假如修改内容过多，影响病历整洁，或

空白处局限性以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。

(二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符

号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传播和重现的医疗记录，

是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中对应

条款实行，电子病历编辑过程中应当按照权限规定进行审阅、修改并予以电子签名确认。已

完毕录入打印并签名的电子病历不得修改。

(三)患者检查汇报单、功能科汇报单上的一般信息如姓名、性别、年龄、住院号等与

病历中不相符时，处理措施如下：

1.原则上应重新出具汇报单，与病历中信息一致。

2.在可以确认的前提下，门诊检查检查汇报单也可如下处理：用双横线划在错误信息上，

保留原记录清晰、可辨，旁边空白处修正，由主管医生及患者(或代理人)双签字，并注明修

改时间。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由具有对应资质的医务人员签名，出目前病

历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。

进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际状况认定后方可书写病

历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文献，须经指导医师(护师)及时审阅签名确认。

实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如病程记录等，本医疗机构注册的

医务人员应及时审阅、修改并签名。

乡镇医疗机构的病历书写可根据状况需要由执业助理医师书写。

上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。

第九条患者知情同意是患者对病情、诊断(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试

验等真实状况有理解和被告知的权利，患者在知情的状况下有选择、接受与拒绝的权利。对

按照规定需获得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试

验性检查和治疗等),应当由患者本人签订知情同意书。患者不具有完全民事行为能力时，

应当由其法定代理人签