2012中国介入心脏病学大会血管内超声在静脉桥血管病变治疗中的应用.pdfVIP

血管内超声在静脉桥血管病变治疗中的应用__|刘学波|来晏|_心血管网 概述 血管内超声在静脉桥血管病变治疗中的应用 冠状动脉旁路移植术（CABG）是多支血管病变和左主干病变的经典治疗方法，但是远期临床结 果仍旧不尽人意。CABG术后10-12年的造影结果显示有75-90％的静脉桥（Saphenous vein graft, SVG）完全闭塞或出现严重的动脉粥样病变，有1/3的患者需要再次血运重建(1,2)。Awesome随机对 照研究发现，CABG术后出现顽固性心绞痛的患者再次CABG或介入治疗的三年总死亡率相似(3)。介入 治疗因其风险小，成功率高，可作为CABG术后心肌缺血的首选治疗。传统造影仅从二维的图像来观 察管腔的变化，不能观察血管重构及粥样斑块的形成。而血管内超声（IVUS）则可提供血管的横截 面影像，包括观察血管壁的增厚、静脉的重构以及斑块的体积、分布以及组成成分。1994年Gary S . Mintz对25例CABG术后患者的31处SVG病变进行IVUS评价，研究证明，IVUS对SVG的参考节段的管 径、管壁厚度、斑块分布及SVG病变参考管径以及介入治疗后的支架尺寸以及支架内管腔面积等均 有良好的重复性，IVUS可作为评估SVG介入结果的金标准(4)。 一、 IVUS对于SVG血管病变的形态学研究 与自身冠状动脉相比，静脉桥血管有其独特的形态学特点，桥血管无侧枝，管壁较薄，平滑肌 细胞少，缺乏富有弹性的中膜层结构，而外膜层则较厚。这些解剖学的特性，使得静脉血管顺应性 较强，但对于压力的承受性差，在高压力的冲击下可迅速出现内膜增生、中膜增厚等病理学改变(5) 。一项IVUS观察研究发现，术后1个月，桥血管管腔直径与植入前无明显差异。而6个月后，整个管 壁将发生均匀的增厚，即使在造影中看起来正常的静脉桥血管也是如此。这些变化发生于主动脉根 部直到远端吻合口，呈向心性对称改变。早期的桥血管变化与动脉粥样硬化斑块无关(6)，而在6个 月之后，动脉粥样斑块的形成将成为桥血管病变的决定因素。IVUS发现CABG术后8-10个月，不论在 正性或负性重构的静脉桥血管段内均存在斑块。与自身冠脉内斑块相比，静脉桥内的斑块更加富含 脂质，且纤维帽常较薄甚至缺如(7)。Hong等发现与无明显重构或负性重构的静脉桥血管相比，在正 性重构的桥血管中，斑块破裂更为常见。在强化的他汀治疗组，LDL水平的降低将改善晚期的管腔 面积(8)。Mendelsohn等则发现，在斑块负荷小于30％时，静脉血管将扩张，而管腔面积无明显改变 。而当斑块负荷大于30％时，管腔面积则随着斑块负荷的加重而明显缩小。这一发现与自身冠状动 脉的病变发展过程相类似(9)。而另一个项研究发现，在CABG患者中，负性重构现象更常见于胰岛素 依赖患者及吸烟者，而发生管腔狭窄的比例也更高(10)。 在一项在274名患者的334支桥血管进行的IVUS研究发现，仅有40％的患者存在桥血管钙化现象 ，钙化多数分布于血管壁（66％），且存在钙化的部分较少合并管腔狭窄，与自身血管的钙化主要 分布在斑块部分有所不同。而冠脉造影对于桥血管钙化的检出率仅为16％ （自身冠脉血管钙化的造 影检出率为38％） 。其中，胰岛素依赖的糖尿病患者、吸烟患者更易于发生桥血管钙化(11)。 图1 以上两图箭头所指为深部（血管壁）钙化，后方可见无回声区域 —— Circulation 2005; 111; 1148-1152     与自身冠脉病变相比，桥血管病变斑块含有更多的炎性细胞、斑块脆性更大，更易于发生斑块破裂。一项对于 桥血管病变的回顾性研究比较了468例自身冠脉血管所发生的斑块破裂与73例桥血管内斑块破裂病变。此研究中发现 ，于自身冠脉斑块破裂相似，SVG斑块破裂更常见于老年患者且合并较高的死亡率，临床表现多为急性冠脉综合征， 少数亦可表现为稳定型心绞痛。桥血管的斑块破裂在造影中更易发现管腔内撕裂的内膜片， IVUS发现 SVG斑块破裂的 病变有合并正性重构、病变呈向心性、纤维帽肩部的破裂等特点。而合并斑块糜烂以及出现继发血栓的现象则与自 (12,13) 身冠脉病变相似 。 /show/77748.shtml [