脑积水的诊断治疗课件.ppt

脑积水的诊断和治疗 脑积水的二大分类 高颅压性脑积水 正常颅压性脑积水 高颅压脑积水的分类 梗阻性脑积水 交通性脑积水 梗阻性脑积水 肿瘤 各种阻塞脑室系统的肿瘤 中脑导水管狭窄 Dandy-Walker综合症 Arnold-Chiari综合症 交通性脑积水 脑炎、脑室炎 脑出血后 脑外伤后 脑脊液分泌过多：脉络膜乳头状瘤 根据病程长短分类 急性脑积水 1周以内 亚急性脑积水 1周～1月 慢性脑积水 1月以上 脑积水的临床表现 头痛、呕吐、视力减退、性格改变、大小便失禁、共济失调等 头围增大 眼底水肿 辅助检查 头颅CT 头颅MRI 腰穿检查：测定脑脊液压力 梗阻性脑积水 交通性脑积水 脑积水的治疗 切除原发病灶，解除梗阻原因—梗阻性脑积水 脑室外引流 对于急性脑积水适用 脑室-腹腔分流术 脑室-心房分流术 三脑室造瘘术—梗阻性脑积水 切除原发病灶 是最彻底的解决梗阻性脑积水的方法 但有时要注意在小脑肿瘤或四脑室肿瘤切除术后可能出现局部脑水肿，使四脑室闭塞，导致新的急性脑积水，此时需急症行脑室外引流术，一般情况下在脑水肿消除后即可拔除外引流管。 脑室外引流术 直接脑室穿刺，放置脑室外引流管。 脑室穿刺后，放置Ommaya于皮下，再穿刺Ommaya后接至脑室外引流装置。 脑室外引流术 用于急性脑积水，患者情况紧急，无法直接解除梗阻原因，脑室外引流术可暂时缓解病情，为以后的治疗赢得时间。 直接脑室外引流管可放置5-7天。 放置时间越长，感染机会越多。 脑室外引流管应得到专业的护理。 脑室-腹腔分流术 适用于各种脑积水 静力压力调节阀的分类 低压： 40 ～ 80mmH2O 分流压力在 40 ～ 80 毫米水柱间变动，主要用于蛛网膜囊肿引流，婴幼儿脑积水及个别用于正常压力脑积水。由于正常颅压为 100 ～ 200 mmH2O ，因此，临床应用低压分流管一定要要慎用。 中压： 80 ～ 120mmH2O ，分流压力变化在此范围之间，临床上较常用。 高压： 120 ～ 170 mmH2O 分流压力变化在此范围之间，临床上主要用于不能耐受中压管所出现低颅压反应及脑皮层长时间受压过度变薄的患者。 V-P分流术的禁忌症 颅内感染尚未控制者 脑脊液蛋白过高者 脑室内有新鲜出血者 腹腔内有炎症或有腹水者 局部皮肤有感染者 Ｖ－Ｐ分流术的并发症 感染 颅内出血 分流管堵塞 引流过度 引流不足 腹腔管刺破肠腔或腹腔 脑室-心房分流术 可作为脑室-腹腔分流术失败后的补救方法 现已很少应用 ETV 近年来随着脑室镜和微侵袭神经外科的发展，只需在头颅上开一个小孔，在脑室镜下打通三脑室底部，脑室系统与脑池相通便可以解决脑积水问题。此方法是人工形成脑室与脑池的内引流，无需安放分流管。手术时间短、创伤小、无异物反应，术后并发症少，住院时间也短，被认为是脑积水最佳的治疗方法 ETV适应征 阻塞性脑积水 中脑导水管狭窄（≥2岁） 后颅窝良性占位（如蛛网膜囊肿等） 后颅窝良性或恶性肿瘤 分流手术失败 ????????硬性脑室镜：外径 6.8 毫米，配有各种显微器械，如活检钳、剪刀、双极电凝等。优点：光学清晰度好，直观、易于操作掌握。缺点，在脑室内不能转弯，对脑组织损伤较大，需要较大操作空间，宜损伤血管导致出血。 目前世界上最先进的软性电子脑室镜，外径 3.8 毫米，具有工作通道及冲洗通道，光学清晰度可以和硬性脑室镜相媲美，配备有显微剪刀、活检钳、及双极电凝，操作时对脑组织损伤极小，可以通过极狭小的空间，尤其适合婴幼儿患者。但软性镜对操作者要求较高。 ? ETV vs Shunt 正常颅压脑积水 正常颅压脑积水是脑室扩大而颅内压力正常的交通性脑积水综合征。 病因：颅内动脉瘤破裂、颅脑外伤、开颅手术所致的蛛网膜下腔出血、脑室内积血、颅内感染等均可导致正常颅压脑积水。 临床表现 成年人多见 三联症：痴呆、步态障碍和尿失禁 腰穿检查：脑脊液压力小于180mm水柱 CT和MRI检查：脑室系统扩大，脑室周围有渗出，脑沟变深。 鉴别诊断 脑萎缩 Alzheimer氏病 脑白质变性 正常颅压脑积水的治疗 治疗宜谨慎 无明确的外伤、颅内出血或感染者 仅有头痛头昏伴脑室扩大而“三联征”不明显者 脑室-腹腔分流术 宜使用可调压分流管 压力设定应以腰穿测得的压力为基础 应在术后一段时间内根据临床症状和CT/MRI表现，将压力调整至合适的水平。 * * 脑脊液循环通路受阻，使脑脊液流入蛛网膜下腔的通路发生障碍所引起的病理现象。 脑脊液吸收障碍或分泌过多引起的 特殊功能分流管： ?可编程的压力阀：体外可编程的压力阀可以通过一特殊装置在 30 ～ 200 毫米水柱间任意调节分流管的压力，来调节最需要的压力，是目前最先进的分流管，缺点是价格较贵。