学前教育国家资助申请表_2.doc

学前教育国家资助申请表 园（校）名称：绵阳高新区火炬实验小学附属幼儿园 姓名 性别 出生 年月 照片 民族 入学 时间 年级 班级 身份证 号码 家庭住 址 监护人 信息 姓名 性别 与本人关系 家庭住址) 身份证号码 申请学前教育资助的主要理由 □ 孤儿 □ 残疾儿童 □ 家庭经济困难儿童 □ 其他 （勾选申请理由，并出示户口本原、复印件及申请理由依据原、复印件） 申请主要理由描述： 监护人签字： 监护人联系电话： 年 月 日 户籍所在村(社 区)意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 户籍所在乡镇（办事处）意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 班级审核意见 班主任签字： 年 月 日 园（校）审核意见及公示结果 负责人签字： （公章） 年 月 日 注：此表一式两份，园（校）留存一份，县（区）学生资助管理中心存一份。