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临床患者身份识别错误护理不良事件案例分析、应急处理流程、原因分析及预防措施

病例分享

举例1

1.患者一般情况:患者，男性，46岁，因鼻中隔偏曲收住耳外喉科6床,于2月20日在全麻下行蜂中隔矫正术,因术中血压升高，术后鼻腔出血量较大且持续时间较长转入ICU观察,于术后第一天病情平稳转回耳自喉科6床。医嘱:一级护理，冷流食。另一位患者张基某(与6床患者同名)，男性，38岁，于2月19日收入耳鼻喉科(6病室)16床，诊断:慢性鼻窦炎鼻息肉，2月21日于全麻下行恬息肉切除鼻罕开放术，术毕于11:38安返病房。医嘱:一级护理，禁食、水。

2.事件经过;13:00,16床张某基家届至护士站，询问护士患者是否可以进食，护士问患者床号名字，家属告知6号，叫张某某，行鼻部手术，回来半天，状态清醒。护士说可以吃(护士误认为是6床医嘱冷流食张某某患者)。家属协助患者进食小米汤,患者出现哈咳，导致鼻腔止血海绵脱出,护士立即报告主治医师，给予重置止血海绵止血。

3.本案例原因分析

(1)患者同名同姓，手术部位雷同，手术安返病房与ICU转回惠

者时间相近。

(2)病室号、床号有相似之处，陪护人员对患者基本信息掌握不

准确，对潜在风险认识不足。

(3)责任护士对患者及陪护人员入院健康宜教不到位，导致陪护人员对医院环境不清楚，表达有误。对于患者术后进食、水的时间没有明确告知，对于陪护人员协助患者的目的不明确。

举例2

1.患者一般情况:患者甲，女性，55岁，于4月28日午间收住

耳鼻喉科8床，诊断:突发性耳伴、急性化及性扁桃体炎，于当日下午14:00遵医嘱给予头御类过敏试验，皮试结果阴性，嘱患者回病房

等待静脉输液治疗。患者乙，女性，68岁，于4月22日上午收住耳鼻喉科9床,诊断:鼻息肉,于4月24日在全朵下行鼻息肉摘除术。术后给予头孢唑肝钠2.25g静脉滴注，2次/日，于4月28日上午遵医嘱停止静脉输液，改口服头苞地尼分散片100mg,2次/日。

2.事件发生经过:4月28日下午，实习护士看到本组分管的8床患者已经洲好的静脉输注头苞药液放在治疗台上,在带教老师不知情的情况下,把药液和输液器放入治疗盘,带至9床患者床旁(8床、9床为同一病室邻床)，注射前她用普通话呼叫8床患者姓名进行查对，9床患者应答并把手臂伸出，做好接受治疗的准备。于是该实习护士将头稳药液输予了9床患者，5分钟后被带教老师巡视发现并予以及时纠正。9床患者因病情平稳由注射用头孢唑且钠改为口服头孢类药物，观察三天后，患者无不良反应，病情恢复良好遂出院。

（1）患者由于地域方言原因，理解出现偏差，对实习护士的询问

呼叫错误地理解为呼唤自己。

(2)责任护士对患者健康教育指导不到位，致使患者对自己的治

疗方案不了解。

(3)临床带教老师对实习学员的教学管理存在缺陷，对实习学员

未起到监督、管理的作用，严禁实习学员单独操作落实不到位。

应急处理流程

发现患者识别错误一立即停止当前操作一查明原因一报告主治

医生、护士长一检查对患者造成的损害程度一采取补救措施,将损害降至最低一安抚患者及家届一填写《护理不良事件报告单》，24小时内上报护理部科室制定改进方案一讨论事情发生经过，查找原因，提出整改措施。

原因分析

1.患者自身原因

(1）表达存在偏差，语言不通及沟通障碍，

(2)患者理解水平参差不齐，同样的表达理解并不同步。

(3)患者不能正确佩戴脏带或拒绝使用腕带。

2.护理人员因素

(1)护理人员不能以床号或房间号作为患者身份识别的唯一方法，

应至少使用两种以上的方式对患者进行识别。

(2)床旁各种信息录入不及时、信息不全面,对因和危重、意识障碍、不能用言语表达以及语言不通需仇戴腕带的患者有遗漏，未使用腕带，未经二人核对佩戴，胸带信息不准确，都是导致患者身份识别错误发生的主要原因。

(3)护理人员落实患者身份识别、查对、交接班等项规章制度不

严格，转科患者未按程序进行交接，记录不全面，交接不清楚，重点科室如手术室、急诊科、妇产科、新生儿病房及重症监护科等更应加强监管。

(4)时间环境因素:患者身份错误往往发生在治疗比较集中的时闻段，上午治疗工作繁忙，中午值班人员较少，工作量较大，导致护理人员注意力分散易导致患者身份识别错误。

(5)管理因素:科室对于同名同姓患者包括挛生惠者及名字字义、字音相近患者没有在管理层面上加以区分,如尽量不予安排同一病室，要进行特殊交班等做到明确区分。

防范措施

(1）认真落实患者身份识别制度和操作流程，为杜绝因患者身份

识别错误造成医疗、护理差错事件，要求如下