假体植入隆颏手术知情同意书.docx

假体植入隆颏手术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议和介绍

医生已告知我需要在麻醉下进行隆须术（假体植入）。

隆须术（假体植入）：取口腔前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、 有关手术的情况：

1） 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；

2） 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3） 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4） 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；

5） 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、 我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:

1） 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2） 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3） 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4） 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5） 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6） 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、 特殊风险：

1） 须假体移位，需手术取出，费用自理。

2） 发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。

3）术后效果不满意，不完全对称。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

?我理解我的操作需要多位医生共同进行。

?我并未得到操作百分之百成功的许诺。

?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日