医疗机构医院麻醉前告知暨知情同意书.docx

病历号：

医疗美容医院

麻醉前告知暨知情同意书

姓名

性别

年龄

诊断

手术名称

拟行麻醉

麻醉中可能发生以下并发症和意外，在麻醉前向就医者（或其监护人）说明：

1全麻，气管插管困难，可损伤牙齿、发生呕吐、反流、误吸、喉痉挛、喉水肿、气管阻塞等。

2腰麻、硬膜外麻醉引起的术后头痛、神经损伤、硬膜外血肿及下肢体感觉或运动障碍等。

3病人对麻醉药或过敏及中毒反应，可休克、呼吸心跳骤停。

4神经损伤。局部血肿，神经阻滞可发生气胸等。

5麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、脑血管意外、心律失常、心肌梗死、循环衰竭、心搏骤停等。

6静脉或动脉穿刺可发生局部静脉炎和血肿，深静脉穿刺可能发生出血、心血压塞、血气胸、栓塞等。

7麻醉手术中可能发生输血输液及药物不良反应。

8麻醉手术中可能诱发和加重原有疾病。

术中根据麻醉和手术需要有可能改变麻醉方式。

其他

以上项已告知就医者（或其监护人）。就医者（或其监护人）对以上情况表示理解，同意麻醉。

就医者（或其监护人）签名：

年月日

医师签名：

年月日

本报告书一式两份，分别交医方和就医者保存。

医疗美容医院YXJT-YH-200-027

病历号：

医疗美容医院

麻醉知情同意书

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：

麻醉选择：全麻、全麻加、全麻准备、硬膜外、硬膜外加、腰麻、骶麻、颈丛、其他

根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需进行麻醉。麻醉和麻醉操作一般是安全的，但由于个体差异，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：

1麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作，包括气管插管、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术、喉罩插入、气管切开术、气管和支气管插管、食管超声波检查、有创血液动力学监测等。这些操作均可能引起组织出血、神经损伤、创伤、感染、坏死等。

2根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。

3麻醉时，特别是急症饱胃病人发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等而导致重要脏器功能损害，危及生命。

4气管插管和拔管时可引起牙齿脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，喉痉挛、气管痉挛、支气管痉挛及功能损害。气管插管困难导致气道不能维持通气时，需要进行紧急气管切开术，缺氧时可危及生命。

5椎管内麻醉及区域麻醉发生神经、血管、脊髓等组织机构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。

6患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加，如哮喘、心脑血管意外等。

7授权麻醉医师在病人病情治疗必要时使用自费麻醉和抢救药品及物品。

8麻醉方法的选择和改变由实施麻醉的医师根据病情和手术的需要决定。

9可能发生术中知晓、术后回忆和术后认知功能的障碍。

10麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等。

11急症手术麻醉危险性明显高于择期手术，手术室外麻醉危险性明显高于手术室内麻醉。

12术后镇痛的并发症：呼吸循环抑制、镇痛不全、瘙痒等。

13其他发生率极低或难以预料的意外和并发症，以及其他不可预料的不良后果。

14本麻醉提请患者及家属注意的其他事项：

是□否□要求术后镇痛

我院麻醉科医师将切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施，以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。

我已详细阅读以上内容，麻醉科医师对我提出的问题也作了详细的解答，经慎重考虑，我代表患者及家属对麻醉可能发生的并发症及各种风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行麻醉。我授权麻醉科医师在遇有紧急情况时，为保障患者生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。我知道在麻醉开始之前，我可以拒绝麻醉，并签字记录，以取消本同意书的决定。

患者（法定代理人）签字：或委托代理人签字：

麻醉科医师签字：日期：年月日