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病历号：
医疗美容医院
拔牙知情同意书
姓名
性别
年龄
诊断
手术名称
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或者其监护人书面告知医疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的同意。现依法告知如下：
1、因为患牙存在以下问题，我在此请求并全权给医生，并在他指定的助手帮助下，于年月日对牙齿实施外科拔除术。
我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。
我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）
我已经被告知使用局部麻醉药物，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。
我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。
我再次声明手术医生在进行全面术前评估时我提供的信息是正确的。
我同意尽我最大的能力在上述手术前、术中和术后遵从手术医生给我的建议，并在出现任何可以情况时尽快通知医生。
手术医生已经向我详细告知了牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项，并且，我也理解了拔牙是一种不可逆的手术过程，医生已经用我能明白的方式充分解释了拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏，麻药中毒反应）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，疼痛和张口受限，皮下气肿）。
我在此允许医生或他指定的助手为了诊断和手术的目的拍摄照片和X光片及完善口腔记录。我同意这些照片的所有权归就诊科室所有，如果手术医生认为使用这些资料对牙科研究，教育或科学有益，我也准许手术医生在教学或撰写科学论文，书籍或演讲中使用这些照片。
对以上内容中的任何问题，我均进行了询问，我对所得到的回答感到满意。
我了解了在拔牙手术中我所需承担的费用。
就医者或其监护人声明：
本人已仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
就医者（监护人）签名：
年月日
医师签名：
年月日
本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。
医疗美容医院
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