医疗口腔美容烤瓷修复知情同意书.doc

病历号：

医疗美容医院

烤瓷修复知情同意书

姓名

性别

年龄

诊断

手术名称

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或者其监护人书面告知医疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的同意。现依法告知如下：

根据您牙齿：□缺失、□牙体缺损或形态不佳、□排列不齐、□牙齿黄染变色、□牙周炎症治疗后、□种植牙、□精密附着体固定冠、□不良修复体要求拆除等情况以及有关检查结果，我们认为您可以进行烤瓷固定义齿修复：□修复缺失的牙齿或缺损的牙体、□改善形态或颜色、□排骑牙列、□牙周辅助、□其他个性化修复。在治疗过程中，我们将认真负责，规范操作，力争得到满意的疗效。但是在烤瓷固定义齿修复中及修复后可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗：

烤瓷固定义齿修复术前须知：

医生已对我进行了仔细的检查。医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程和治疗方案，我也充分了解了牙体预备、佩戴临时冠、及粘接烤瓷冠等所有的事宜。我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等过敏反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我早知道有其他方法可以修复牙体缺损、牙齿缺失或形态颜色不良、牙齿排列不齐的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的义齿。

修复前，需要拍摄X光片对患牙和桥基牙进行评估，如果患牙有未经治疗或者治疗不彻底的牙髓炎、根尖炎、牙龈形态不佳和牙周炎等疾病，需要进行相应的根管治疗、牙龈修整与牙周治疗。

修复时，患牙或者桥基牙需磨除1.5—2.0mm厚的牙体组织，预备过程中活髓牙体会有疼痛敏感症状，因此对活髓牙进行牙体预备时需局部麻醉。疼痛敏感症状会在修复后逐渐消失。

修复时，如因牙冠小、髓腔大、髓角高等基牙条件原因致牙髓暴露、牙髓炎症、甚至坏死，需进行根管治疗，治疗的相关费用不高含在修复费用中。

在烤瓷固定义齿做好之前，要认真佩戴临时冠，佩戴临时冠时会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜刺激痛等。同时注意保持口腔卫生。

因患者个体差异，非贵金属烤瓷固定义齿修复后可能会出现冠颈缘透色、牙龈灰线及轻度牙龈炎等情况。

我理解随年龄增加，因人而异可能出现不同程度的生理性牙槽骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷义齿边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重新制作烤瓷义齿。

我理解烤瓷牙佩戴后，因材质、牙齿形状位置及咬合关系发生改变，初期会有一段时间适应期，适应期长短因人而异。

我同意因设计治疗方案所需摄像、幻灯、照片、X线检查、模型，仅用于方案设计、术前术后对比演示、示教、学术论文、科研，不作它用。

我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求。

我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理。

烤瓷固定义齿维护须知：

烤瓷固定义齿使用过程中，应尽量避免咬硬物和外伤，因其可导致义齿崩瓷、脱落，条件较差的基牙甚至可导致根裂、牙折等，需另行治疗，治疗费用须自理。

烤瓷固定义齿佩戴后，头三个月，应来院复诊做牙周维护一次，以后每年我们将需要对您的义齿和口腔情况做一些检查，同时给予一些必要地建议和维护。

对于任何使用烤瓷固定义齿的患者，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。请遵循医嘱要求的饮食建议和定期的口腔护理，改变吸烟、酗酒等不良生活习惯。

根据医生的判断，如果烤瓷固定修复体不能正常行使功能，将拆除烤瓷固定义齿。根据医生的决定，用常规修复体或者另外的烤瓷固定义齿取代。

医疗服务质量承诺：

在质保期内出现非患者因素所致*加工损坏处理均免费。

佩戴初期，因部分牙齿咬合关系需要调整的，给予免费精确调合。

非患者因素所致*，所有烤瓷固定义齿3年内脱落，免费重新粘固。

（注*：患者因素包括：①使用因素：切咬过硬食物，外力损伤基牙或义齿，口腔卫生不良致基牙龋坏等。②自身条件因素：基牙原有病变或强度不足，咬合关系异常、间隙过小使修复体强度不足，基牙及周围条件所限使修复体色泽、形态、强度不理想。③在佩戴烤瓷固定义齿期间患者新发现严重影响口腔健康的全身性病变，例如：突发性外伤、牙周病、糖尿病、AIDS、干燥综合症、口腔肿瘤等等。）

艺星医疗美容医院口腔科将根据不同的烤瓷固定义齿类型为您提供一定期限的质量保证期。烤瓷固定义齿佩戴后每半年对您的义齿和口腔情况作一些检查和维护，所以需要您抽出一定的宝贵时间配合我们完成这些定期的检查和维护，否则我们将难以充分履行以下质量承诺，敬请谅解。我们的质量承诺如下：

医生已经对我进行了仔细的检查。已经向我详细解释了烤瓷固定义齿修复的过程并告知我们将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方