银川市第一人民医院临床合理用药综合管理实施细则修订稿样本.docVIP

关于印发“银川市第一人民医院

临床合理用药管理办法（试行）”告知

各科室：

现将“银川市第一人民医院临床合理用药管理办法（试行）”印发给你们，请严格遵循执行。

附件：银川市第一人民医院临床合理用药管理办法（试行）

二○一一年七月十八日

主题词：医院合理用药管理办法告知

银川市第一人民医院4月

附件

银川市第一人民医院

临床合理用药管理办法（试行）

为增进临床合理用药，保障临床用药安全、有效、经济，全面提高医疗质量，加强我院临床用药管理，根据卫生部《医疗机构药事管理暂行条例》和《处方管理办法》等法规，结合我院实际，特制定本管理办法。

一、组织机构

㈠医院成立“临床合理用药管理委员会（如下简称委员会）”，负责全院合理用药监督管理工作，对临床药物使用进行抽查、评价，对用药状况提出分析和改进意见。委员会由下列同志构成：

主任：苏颖

副主任：杜秦川张晨光薛朝阳

委员：张光文王铁荣宋梅许旺谢晓敏

夏苏蕾闫波闫生亮常杰马勤

苏文治李书平沙玉霞贾孟辉张平

吕益荣贺罡许大庆

秘书：杨园园黄明霞

委员会下设办公室，办公室设在医务科，负责寻常工作协调；成立合理用药专家检查小组，负责临床科室合理用药详细督导检查工作；药剂科、质控办配合工作。

㈡工作职责

制定医院合理用药动态管理目的和监控重点规定；拟定各临床科室药物占收入中比例；组织医务人员进行合理用药继续教诲；组织对全院临床药物使用状况进行检查、评价和反馈；对全院用药状况及其存在问题进行分析并提出持续改进意见；定期发布全院药物使用状况并通报合理用药评价状况；依照检查评价成果提出对科室和个人惩罚决定；必要时向院长办公会提出建议。

㈢各临床科室主任为本科室合理用药第一负责人，负责本科室合理用药管理工作，严格执行《银川市第一人民医院抗菌药物临床应用实行细则》和中药注射剂合理使用规范，规范临床用药行为，及时上报本科室用药状况和存在问题，积极配合医院合理用药检查、评价和考核工作。

二、临床合理用药检查、考核评价重点内容如下：

㈠临床科室在药物治疗过程中对《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指引原则》和卫生部关于合理用药管理其她文献规定执行状况。

㈡临床药物治疗原则是必要有实验室或影像学检查成果作为科学根据,精确掌握药物阐明书规定适应症，超适应症使用药物必要经科室论证经医院药事管理与药物治疗委员会，审核批准并备案后方可进行。用药过程中要积极监测患者病原体、肝、肾、心脏功能和血液等指标,密切观测患者对药物治疗反映。

㈢非中医专业科室临床确需使用中药(涉及中药注射液)辅助治疗者，必要根据中医理论辨证施治，住院期间中成药和中药注射液（涉及多组分蛋白类制剂）等辅助治疗药物不得超过一种。中医科应用一线以上抗菌药物注射剂和其她高风险注射用药物，必要有有关科室会诊提出支持使用意见。

㈣抗菌药物使用必要严格遵守卫生部抗菌药物临床应用指引原则，能用一种抗菌药物不用两种，确需联合使用抗菌药物要有明确根据，使用三种或三种以上抗菌药必要经科主任组织讨论，讨论成果记录在病历中，由科主任签字方可执行。住院病人在开始抗菌治疗前，必要先留取相应病原体检查标本（血、尿、便、痰或分泌物等）及时送检，必要时进行细菌培养药敏实验以尽早进行目的治疗。危重患者在未获知病原菌及药敏成果前，可先予以抗菌药物经验治疗，并在病程中做相应记录，获知细菌培养及药敏成果后，结合临床疗效及时调节给药方案。

㈤Ⅰ类切口手术普通不防止使用抗菌药物，确需使用必要严格按照卫生部规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时初次给药；手术时间超过3小时或失血量不不大于1500ml，术中可予以第二剂；总防止用药时间普通不超过24小时。

㈥加强基本药物合理使用力度，凡入选临床途径单病种用药方案一律优先使用基本药物目录品种。保证我院基本药物使用金额比率不不大于15%。

㈦临床各专业特殊用药管理办法及考核指标由临床科主任组织制定后交临床合理用药管理专家组审批备案，做为医院合理用药检查考核根据。

三、如下状况被视为不合理用药：

㈠超过药物使用阐明书规定适应症范畴

㈡用药缺少临床实验室检查和/或影像学根据

㈢用药过程缺少疗效评价

㈣药物用法用量不对的（特别是超剂量用药）

㈤违背用药禁忌症

㈥给药途径不对的

㈦用药疗程不对的

㈧不合理联合用药（重点是抗菌药物和活血化瘀类中药制剂）

㈨其她违背医院合理用药管理规定状况

四、检查与督导

㈠医院每月公示各临床科室、医疗组药物收入占总收入比例及排名，并纳入综合目的月度百分、年度千分考核和科主任年终考核；

㈡每月公示全院医师超比例用药排名前10名