更年期情志疗法操作规范、评定量表、女性性功能指数、抑郁量表、匹兹堡睡眠质量指数.docxVIP

（资料性）

更年期情绪障碍中医慢病管理知情同意书

经过专科医生评估，您符合更年期情绪障碍中医慢病管理的要求，现将您需要了解的中医特色慢病管理注意事项及相关风险告知如下：

1.门诊服务及咨询时间：工作日08:00～12:00,14:00～17:30。

2.您需详细了解并接受中医慢病管理服务机构的服务内容及相关规定。

3.服务过程中，患者及家属全程配合医护人员治疗。

4.服务人员将告知您在进行相关治疗的风险，并向您交代该项治疗护理的注意事项。

5.因服务地点和设备局限性，中医慢病管理服务可能存在潜在风险。对于中医慢病管理治疗的局限性、病情发展以及服务机构技术力量所限等客观原因导致的后果，您将承担责任，并承担相应的抢救及后续治疗费用。

6.服务对象可以随时终止服务。

7.服务终止，患者/家属对本次中医慢病管理服务进行评价，如有任何不满可通过电话、微信、网络等方式进行投诉。

服务对象知情选择：

*本人已了解将要进行的治疗护理操作及可能发生的并发症和风险

*本人接受该医疗机构的有关规定

*本人并未得到任何百分百操作成果的许诺

*以上情况本人已了解，并同意医护人员对本人进行治疗更年期情绪障碍的中医治疗护理操作，出现相关问题或者风险由本人负责，与慢病管理服务机构无关。

患者签名：__________________联系方式：___________________

服务人员签名：______________联系方式：____________________

本协议一式两份，患者和慢病管理服务机构各执一份，签字盖章生效。

（资料性）

更年期情绪障碍中医慢病管理门诊首次病历记录表

表B.1门诊首次病历记录表

一、基本信息

病历号：

民族：

姓名：

性别：

出生日期：

出生地：

家庭电话：

手机：

电子邮件或QQ：

职业：

付费方式：□自费□医保□公医

婚姻状况：□未婚□已婚□再婚□离异□丧偶

教育程度：□小学或以下□初中□高中或中专□大专□本科□研究生或以上

工作状态：□全职□半职□退休□离休□无业

照顾者：□自己□配偶□子女□保姆□其他亲戚

首诊门诊：体温____℃,脉搏____次/min,心率____次/min，血压____/____mmHg，身高___cm，体重____kg

二、月经情况（说明：有该选项在□打√，根据情况可多选；选项未涉及的其他情况请自行补充）

绝经情况：□已绝经□未绝经末次月经：_____年_____月______日

月经情况：月经周期____天，经期____天，经量：□少□中□多痛经：□无□轻□中□重

经色：□淡红□红□暗红是否有血块：□有□无

三、病史（说明：有该选项在□打√，根据情况可多选；选项未涉及的其他情况请自行补充）

既往史：□无□子宫腺肌症□子宫内膜异位症□子宫肌瘤□卵巢囊肿□子宫内膜炎

□盆腔炎性疾病□阴道炎□乳腺增生□生殖器官发育异常□甲减□甲亢

□肾上腺相关疾病□血液系统相关疾病□脑垂体瘤□糖尿病□肥胖□肝炎

□高血压□其他______________________

个人史：是否嗜酒：□是，____斤/天□否；是否吸烟：□是，____支/天□否

孕产史：孕____次，产_____次，流产_____次，其他___________

家族史：一级亲属（母亲、姐妹）更年期综合征、卵巢早衰病史：□无□有□其它_________

抑郁症、焦虑症等精神类疾病家族史：□无□有

过敏史：□无□有，请说明____________

表B.2疾病情况（医生填写）

主诉

简单病史

中医诊断

□绝经前后诸症□其他______________

辨证分型

□肾虚肝郁证□心肾不交证□肝肾阴虚证□肾阳虚证其他____________

西医诊断

□女性更年期综合征

□其他1.____________2________________3______________4_____________

治疗方案

（规范性）

情志疗法操作规范

“以情胜情”法

设立心灵交流室，诱导尽吐其情

时间:15～20分钟，就诊的第一周实施。

目标：寻找情志致病的外感因素。

操作方法：首先要“闭户塞牖，系之病者，数问其情”（《素问?移精变气论》），设立心灵交流室，通过单独的、推心置腹的交谈，寻找出患者的病源。

治疗要求：设立单独诊室，环境安静，光线明亮，医生与患者“一对一”进行交流。

以从其意，引导宣泄

时间:1