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特发性膜性肾病中医证候信息采集表

如近2周有该项症状，请在?内用“√”（如需补充，请在“其他”处加以说明，除备注“单选”的项目外，其余均可多选。）

序号

类别

临床表现

1

望神

¨易疲倦¨懒言¨声低

¨正常¨其他

2

望形体

¨形体肥胖¨全身/四肢水肿

¨正常¨其他

3

头面部症状

¨面色秽浊¨面色萎黄

¨面色?白/淡白¨面色青紫/暗黑¨正常¨其他

4

胸背部症状

¨气短气喘¨胸部满闷¨胸痛心痛¨胸骨后痛¨其他¨无

5

腰腹部症状

¨腰部酸痛¨腰脊冷痛¨腹露青筋

¨脘痞腹胀¨脘腹疼痛¨脘腹有肿块

¨其他¨无

6

肢体关节症状

¨肢体酸痛¨肢体关节刺痛

¨关节肿胀/血肿¨关节重着不利

¨正常¨其他

7

肌肤爪甲症状

¨肌肤疮疡/湿疹¨肌肤甲错

¨指端青紫¨正常¨其他

8

自觉症状

¨五心烦热¨头身困重/肢体沉重倦怠

¨午后潮热¨口黏腻

¨正常¨其他

9

出汗情况

¨自汗¨汗出黏腻/汗出不畅

¨正常¨其他

10

饮水（单选）

¨渴不欲饮¨正常¨其他

11

食欲

¨吞食梗塞¨口淡无味¨食少/不欲食

¨正常¨其他

12

睡眠（单选）

¨头昏思睡¨正常¨其他

13

情志（单选）

¨心慌心悸¨正常¨其他

14

大便

¨腹泻便溏¨粘腻不爽¨大便干结

¨大便有脓血¨正常¨其他

15

小便

¨排尿无力¨尿频/夜尿多¨黄赤

¨尿中泡沫多¨便血¨正常

¨尿量减少¨其他

16

月经（绝经妇女无需填此项）

颜色：¨淡¨暗红/紫黯

质：¨稀¨有血块¨痛经其他：¨带下量多/阴囊潮湿¨正常

17

舌诊

舌色：

¨淡白¨红¨暗红

¨绛¨淡红¨其他

舌质：

¨舌体适中¨胖大¨有齿痕

¨有瘀斑/瘀点¨舌下络脉迂曲

¨有缨线裂纹¨其他

舌苔：

¨厚¨腻¨薄白

¨黄¨白¨少苔或无苔

¨水滑¨其他

18

脉诊

¨滑脉¨数脉¨细脉

¨涩脉¨沉脉¨弦脉

¨弱脉¨濡脉¨缓脉

¨平脉¨浮脉¨其他

中医证候诊断结果：

虚证：¨脾肾气虚证¨气阴两虚证¨脾肾阳虚证

实证：¨血瘀证¨水湿证¨湿热证¨湿浊证