慢阻肺中医健康管理流程、评估表、效果评价表.docxVIP

（资料性）

慢阻肺中医健康管理流程

图A慢阻肺中医健康管理流程图

（资料性）

慢阻肺中医健康管理评估表

一、人口学信息（建档时必填）

姓名：___________________性别：￡男￡女年龄：______岁

诊断：___________首次确诊时间：________年________月_________日

家庭住址：__________________________联系方式：_______________________

家族史：￡有￡无（若勾选“有”则需填写“具体家族史”）

具体家族史：______________________________

既往史：￡有￡无（若勾选“有”则需填写“具体既往史”）

具体既往史：______________________________

二、其他基本信息

1.身高：___________体重：___________

BMI：______________

吸烟情况：

￡目前吸烟，具体吸烟量：___________支/天

￡已戒烟

￡从不吸烟

烟雾粉尘/二手烟暴露史：￡有￡无

三、基本病情评估

1.基本呼吸情况

呼吸（静息状态下）：￡￡次/min

外周血氧饱和度：________%

肺功能情况

（1）最近一次肺功能检查时间：________年________月________日

（2）肺功能（舒张前）：

FEV1：_______L，FEV1%pred：_______%，FVC：______L

FVC%pred：_______%，FEV1/FVC：_________%

（3）肺功能（舒张后）：

FEV1：_______L，FEV1%pred：_______%，FVC：______L

FVC%pred：_______%，FEV1/FVC：_________%

急性加重评估

（1）过去一年是否发生慢性阻塞性肺疾病急性加重：

￡是￡否（若勾选“是”则需继续填写）

（2）过去一年发生了_________次慢性阻塞性疾病急性加重？

（3）急性加重严重程度：

￡轻度￡中度￡重度

呼吸困难分级（mMRC评分）

分级

临床特征

结果

0级

只有在剧烈活动时感到呼吸困难

1级

在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短

2级

由于气短，平地行时比同龄人慢或者需要停下来休息

3级

在平地走约100m或数分钟后需要停下来喘气

4级

因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难

慢阻肺评估测试得分（CAT）：__________分

四、评估结果

1.中医体质辨识结果

￡平和质￡气虚质￡阳虚质￡阴虚质￡痰湿质

￡湿热质￡血瘀质￡气郁质￡特禀质

慢阻肺综合评估结果

￡A组￡B组￡E组

五、目前治疗方案

药品名/辅助治疗方式

用法用量

评估人：评估时间：________年________月______

（资料性）

慢阻肺中医健康管理效果评价表

一、医护人员评价内容

评价内容

评价结果

优秀

中等

较差

基本管理内容

健康档案内容

￡无缺失

￡缺失≥3项数据

￡完全缺失

单次宣教时长

￡20分钟或以上

￡10分钟以内

￡未宣教

随访方案制定

￡无缺失

￡仅有西医内容

￡完全缺失

随访时间持续

￡持续随访

￡失访时间≤1年

￡失访时间＞1年

临床疗效评价

肺功能

￡无缺失

￡部分缺失

￡完全缺失

慢阻肺临床评估

￡无缺失

￡部分缺失

￡完全缺失

呼吸困难分级

￡无缺失

￡部分缺失

￡完全缺失

外周血氧饱和度

￡无缺失

￡部分缺失

￡完全缺失

二、患者评价内容

（一）单项满意度评价

评价内容

评价结果

很满意

满意

一般

不满意

1

您对本次开展中医健康管理服务的医疗机构管理水平满意吗？

2

您对本次开展中医健康管理服务的医疗机构设施水平满意吗？

3

您对医疗机构开展的中医健康管理项目内容满意吗？

4

您对本次提供中医健康管理服务的工作人员服务态度满意吗？

5

您对本次提供中医健康管理服务的工作人员专业水平满意吗？

6

您对本次提供健康管理服务的及时性与主动性满意吗？

（二）总体满意度评价

您对本次慢阻肺中医健康管理服务的总体感觉是：

￡很满意￡满意￡一般￡不满意

（三）您对今后慢阻肺中医健康管理服务工作的意见与建议？

医护人员签名：__________________________填写日期：________年______月______日

患者/授权委托人签名：______