呼吸机相关性肺损伤.ppt

********第32页,共40页，2024年2月25日，星期天通气策略——体外膜肺氧合降低维持生命所需的通气强度，通过体外回路来清除二氧化碳，提供氧气降低潮气量，减少肺损伤第33页,共40页，2024年2月25日，星期天Lowertidalvolumestrategy(&3ml/kg)combinedwithextracorporealCO2removalversus‘conventional’protectiveventilation(6ml/kg)insevereARDSIntensiveCareMed2013;39:847-56第34页,共40页，2024年2月25日，星期天药物干预——神经肌肉阻断剂ARDS患者常出现“人机对抗”，加重呼吸机相关性损伤注射神经肌肉阻断剂可以确保人机同步，便于限定压力和潮气量第35页,共40页，2024年2月25日，星期天第36页,共40页，2024年2月25日，星期天药物干预——抗炎药物和干细胞旨在最大程度的减少生物伤在炎症发生前应用（如在机械通气开始前使用）这些治疗方法仍处于试验阶段，疗效尚不明确第37页,共40页，2024年2月25日，星期天尚未解决的问题及建议例如：ARDS试验协作网研究如果患者有大量腹水，30cmH2O或更高的压力都不足以使肺膨胀如存在强烈的自主呼吸，即使气道压力不高，通气时仍可产生较大潮气量阈值尚不明确第38页,共40页，2024年2月25日，星期天总结从理论上说，所有接受机械通气的患者都可以通过各种通气策略减少呼吸机相关性肺损伤然而，我们需要谨记这些通气策略对生理和临床操作造成的影响（如肺保护策略对血流动力学的影响）第39页,共40页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第40页,共40页，2024年2月25日，星期天********************************关于呼吸机相关性肺损伤在脊髓灰质炎大流行期间，研究者发现机械通气能够引起肺的结构性损伤1967年，出现“呼吸机肺”一词，用于描述机械通气患者尸检中发现的肺弥漫性肺泡渗出和透明膜形成现在由机械通气引起的肺改变统称为呼吸机相关性肺损伤第2页,共40页，2024年2月25日，星期天第3页,共40页，2024年2月25日，星期天肺容量和跨肺压每次呼吸时肺膨胀所需的压力等于克服气道阻力、弹性阻力所需的压力总和当气体流速为0（吸气终末）时，维持肺部膨胀的力量为跨肺压，即肺泡压减胸内压因此肺容量和跨肺压二者是密不可分的第4页,共40页，2024年2月25日，星期天肺过度膨胀的指标肺组织过度膨胀是引起呼吸机相关性肺损伤的关键因素目前尚缺乏广泛认可的、用于测量局部的肺过度膨胀的方法——跨肺压肺泡压在临床上较易检测，在气体流速为0时，肺泡压等于平台压但胸内压存在重力梯度，临床上只能通过测量食管内压进行估算因此平台压成为了临床上最常用于提示肺过度膨胀的指标第5页,共40页，2024年2月25日，星期天若患者无自主呼吸，平台压就表示扩张肺及胸廓的压力对于胸廓固定的患者（如有胸腔积液或大量腹水的患者），呼吸机产生的压力大部分用于胸廓的扩张而非肺部的膨胀。此时平台压并不能代表肺膨胀所需的额外的压力演奏喇叭时，气道压力可高达150cm水柱，但却很少造成气胸，因为胸内压也同时升高，并不引起肺过度膨胀无创通气时，如果患者有明显的呼吸窘迫，则会使胸内负压增大，尽管气道压力很低，跨肺压仍变得相当地高第6页,共40页，2024年2月25日，星期天胸内压和肺顺应性第7页,共40页，2024年2月25日，星期天气压伤这一名词并不恰当Dreyfuss等人发现采用高潮气量进行机械通气的动物会出现肺水肿，然而采用相同的气道压力，同时用绷带缠绕胸腹部进行机械通气的动物则不出现肺水肿容量是导致肺损伤的主要因素——容量伤第8页,共40页，2024年2月25日，星期天呼吸机相关性肺损伤也可能是不恰当的Mascheroni等人向存在自主呼吸的绵羊小脑延髓池中注入水杨酸钠，使得通气量显著增高，不久就出现低氧血症在注射了水杨酸钠后采用不造成肺过度扩张的控制性机械通气方式，实验动物就没有出现这种改变第9页,共40页，2024年2月25日，星期天高肺容量通气呼吸机相关性肺损伤是由于在肺容积（绝对值）增高时进行通气，导致肺泡破裂、气体泄漏和各种气压伤（如气胸、纵膈气肿、皮下气肿）肺过度膨胀而引起的细微损伤可表现为肺水肿第10页,共40页，2024年2月25日，星期天低肺容