糖皮质激素临床使用的似是而非.ppt

糖皮质激素临床使用的似是而非中山大学附属第一医院风湿免疫内科杨岫岩从下列几个方面来讨论激素的临床应用：激素的不良反应与用药对策激素在关节病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。激素应用中一些似是而非的问题一位60kg 体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg 的病人，有3种用法：（10mg ，每日3次）、（30mg ，每日1次）、（60mg ，隔日1次），你能说谁是谁非吗？泼尼松10mg q.d （8Am ）与地塞米松1.5mg q.d （8Am ）一样吗？一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg ，还是用甲基泼尼松龙40mg ？每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？在激素临床应用中，就是有许许多多的,象这样似是而非的问题。虽然都可以获得控制症状的“满意”疗效，但是在长期的激素使用者中，却带来了不少远期不良反应的问题。因此，虽然每个医生都非常熟悉激素，但在日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素。长期使用糖皮质激素导致的主要不良反应包括：医源性肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。这些大家都非常熟悉。医源性肾上腺皮质功能不全：大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体ACTH 的分泌，使内源性激素分泌减少。连续使用泼尼松（20~30mg/d ）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。从下丘脑-垂体-肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。例如：激素疗程在7天之内者，可以迅速撤药，而超过7天之内者，则需要先减药后撤药；泼尼松30mg/d×2 周者，可以每3~5 日减少泼尼松5mg/d 的剂量，泼尼松50mg/d×8 周者，则需要每10~14 日减少泼尼松5mg/d 的剂量。地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。诱发和加重感染：长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。一般来说，小剂量激素（泼尼松10≤mg/d ）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；当泼尼松＞15mg/d 时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。诱发和加重溃疡：消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有关。由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2 ，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日2片激素的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。骨质疏松与自发性骨折：骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。无菌性骨坏死：接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成。骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（MRI ）对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。对生殖功能的影响：糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量≯30mg/d ，对胎儿影响不