高血压、糖尿病管理.pptVIP

已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题 可防、可治，预防效果优于单纯治疗 高血压糖尿病已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题 从死亡率、患病率来看 从危险因素暴露水平来看 从疾病负担来看 陈竺部长在2009年糖尿病国际论坛会议上，发表题为《健康中国2020战略的思考与框架》的演讲，指出中国正处于快速的健康转型阶段，生活方式的巨大变化，人口老龄化，对健康的威胁由传染病转为非传染病。如果没有有效的措施，未来30年慢性病将会是井喷式爆发，中国要立即行动。慢性病主战场在基层，社区医生、社区护士是健康守门人。 可防、可治，预防效果优于单纯治疗 二、高血压管理 内容 高血压的早期发现及途径 高危人群的识别与干预 患者的随访管理 患者全面健康检查 流程 高血压筛查流程 随访管理流程 （一）高血压管理内容 高血压的早期发现及途径 机会性筛查 就医中通过血压测量发现或确诊高的血压患者； 社区血压测量点检出的高血压患者。 重点人群筛查 各级医疗机构首诊测压（35岁及以上）发现的高血压患者。 高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。 高血压的早期发现及途径 健康体检 从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。 居民健康建档 在建立居民健康档案中发现的高血压患者。 收集社区内已确诊患者信息 利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。 高危人群的识别与干预 高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： 收缩压介于120～139mmHg之间和/或舒张压介于80～89mmHg之间； 超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm， 女性≥80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。 高危人群的识别与干预 高危人群的识别渠道 机会型筛查：日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群； 健康体检：辖区职工体检和就业体检； 重点人群筛查：35岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。 高危人群的识别与干预 高危人群的干预 登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理； 针对危险因素，进行个体化生活方式指导； 每半年至少测量1次血压。 患者随访管理 随访管理内容（7） 测量血压。 询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。 评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。 身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。 患者随访管理 随访管理内容 了解患者服药情况。 根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。 血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 患者随访管理 随访管理要求：按照危险分层，分别进行一、二、三级管理 随访管理形式： 门诊随访管理： 适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。 社区随访管理： 有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理，并按要求填写高血压管理随访卡。 高血压患者全面健康检查 健康检查频次： 每年应至少进行1次，可与随访相结合。 健康检查内容： 体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 （二）高血压筛查、管理流程 高血压筛查流程 确定筛查对象； 测量血压； 高血压诊断 登记、纳入管理 高血压随访管理流程 收集已确诊的高血压患者； 评估是否存在危急情况； 进行分类干预； 定期随访管理